Vướng mắc trong việc thanh toán khám, chữa bệnh BHYT: …Vãi nói vãi hay

• Tăng cường tuyên truyền chính sách BHXH, BHYT cho đồng bào dân tộc
• Hàng trăm thẻ BHYT miễn phí được phù phép thành giá rẻ

Điều này không chỉ gây bức xúc cho người bệnh, mà còn ảnh hưởng đến chủ trương mở rộng BHYT toàn dân của Nhà nước.

Trục lợi, lạm dụng BHYT

Theo BHXH Việt Nam, vấn đề nổi bật trong KCB BHYT thời gian qua là chất lượng khám thấp, kéo dài ngày điều trị, chỉ định các dịch vụ không cần thiết và còn phổ biến tình trạng thu thêm tiền của người bệnh BHYT dù nhiều chi phí đã được kết cấu trong giá dịch vụ y tế v.v...

Phía BHXH Việt Nam đưa ra những con số chi tiết để chứng minh có sự lạm dụng, trục lợi BHYT ở các cơ sở y tế. Hàng loạt vấn đề được ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam) chỉ ra: Có sự gia tăng bất thường về lượt KCB BHYT trong 9 tháng năm 2017 đã có 123 triệu lượt người KCB (ngoại trú 111,69 triệu và nội trú 11,22 triệu) với tổng chi là 71.325 tỷ.

Hiện có tới 35 tỉnh chi vượt quỹ trên 100%. 13 tỉnh chi trên 90% và 8 tỉnh chi trên 80%. Các tỉnh phía Bắc có mức chi cao hơn các tỉnh phía Nam. Điển hình về chi vượt quỹ trong năm 2016 là Nghệ An (155%), Thanh Hóa (143%), Đồng Tháp (134%), Cà Mau (155%), Đà Nẵng (136%). Chi vượt quỹ trong 9 tháng qua cao nhất là Quảng Nam với 202%; Nghệ An 140%; Quảng Trị 136%. Dự kiến năm nay bội chi quỹ BHYT khoảng 10.000 tỷ đồng.

Ngoài lý do tăng số người KCB và tăng giá dịch vụ y tế, BHXH cho rằng việc chi vượt quỹ BHYT có nguyên nhân từ việc chỉ định dịch vụ không hợp lý. Nhiều cơ sở y tế tránh vượt trần bằng cách chia nhỏ ngày điều trị, chỉ định vào nội trú bất thường, kéo dài ngày nằm viện, thậm chí tính thêm ngày giường bệnh nhân đã ra viện.

Việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, thanh toán sai quy định... là tình trạng phổ biến từ tuyến huyện cho đến tuyến Trung ương. Có bệnh nhân ra viện đã làm một loạt xét nghiệm, nhưng chỉ 2 ngày sau quay lại, các bác sĩ lại cho làm một loạt vẫn các xét nghiệm đó.

Kết quả giám định chuyên đề tại 5 BV lớn ở Hà Nội cho thấy các BV đã tách các dịch vụ y tế để thanh toán BHYT tới 5,33 tỷ đồng, đồng thời còn thu thêm của người bệnh hơn 4 tỷ đồng. Có tình trạng đổi tên dịch vụ kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật để thanh toán giá cao như phẫu thuật cắt ruột thừa đổi thành phẫu thuật cắt ruột thừa có viêm phúc mạc; cắt u buồng trứng thành cắt u buồng trứng cắm sâu trong tiểu khung; phẫu thuật nội soi đổi thành mổ mở v.v...

Một ca phẫu thuật tim chi phí tối đa là 8 triệu đồng, nhưng nhiều BV đã tách ra thành 4 dịch vụ khác nhau để thu tổng cộng tới 50 triệu đồng từ người bệnh và BHYT.

Việc kiểm tra hồ sơ thanh toán BHYT ở nhiều BV còn phát hiện những điều rất vô lý như có bệnh nhân cắt đến hai túi mật, hai đại tràng, hai bụng; lấy thai lần đầu nhưng có hai thai; cắt hẹp bao quy đầu thì có tới hai bao quy đầu v.v... Có BV ở phía Nam 5 ngày chụp 5 lần CT scanner cho một bệnh nhân. Đặc biệt, dịch vụ kỹ thuật nội soi tai mũi họng đang được chỉ định rộng rãi bất thường, khi bệnh nhân nấm da, đau đầu, bệnh tủy, cao huyết áp, viêm bờ mi, bướu lành cửa miệng, đục thủy tinh thể... đều được chỉ định nội soi tai mũi họng.

Theo ông Đức, điều này xảy ra là do lợi nhuận, khi giá xây dựng 171.000 đồng nhưng thanh toán là 202.000 đồng. Vì thế, Quỹ BHYT đang phải chi cho dịch vụ này tới 410 tỷ đồng, vượt cơ cấu giá 104,21 tỷ đồng.

Theo BHXH Việt Nam, chất lượng dịch vụ cũng chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật khi một bàn khám 180 bệnh nhân, một bác sĩ nội soi tai mũi họng tới 63 ca/ngày = 15,5 giờ; một bác sĩ siêu âm 163 ca/ngày = 40,75 giờ. Điển hình như BV Thái Thượng Hoàng (Nghệ An), hàn composite 24 cổ răng/lần điều trị = 12 giờ.

Ông Đức còn dẫn chứng về những gia tăng đột biến ở nhiều cơ sở y tế: Hà Giang có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú cao nhất cả nước với mức chi bình quân một lần KCB đứng thứ 8 toàn quốc, cao hơn cả các tỉnh, thành phố lớn như Đà Nẵng, Thanh Hóa, Nghệ An. Nhiều BVĐK huyện trên địa bàn Hà Giang chi bình quân lần khám bệnh gần bằng BVĐK tỉnh. BV Phục hồi chức năng (PHCN) Lào Cai đứng đầu các BV PHCN cùng hạng trên cả nước về chi bình quân.

Một vấn đề nữa được BHXH Việt Nam cho biết, do chưa có hướng dẫn về tiêu chuẩn, kỹ thuật các loại máy đặt trong BV nên hiện chưa kiểm soát được chất lượng máy móc thiết bị, hóa chất máy móc, trang thiết bị ở nhiều BV công lập. Trong khi chỉ 2 năm 2015-2016 đã có 3.422 máy liên doanh liên kết. BV Đại học Y Thái Bình có một số máy chạy thận nhân tạo được tặng đã lâu, mà khi nhận máy đã chỉ còn 78% thì liệu có đảm bảo chất lượng điều trị cho người bệnh?

Có tình trạng nhiều BV đều mua hóa chất, vật tư của đơn vị đặt máy. Vì thế, có dấu hiệu tăng chỉ định dịch vụ để thu hồi vốn, hoặc đáp ứng điều kiện về mua hóa chất, vật tư y tế và số lượng dịch vụ kỹ thuật mà đơn vị đặt máy yêu cầu. Có BV ở Quảng Ninh ký hợp đồng ràng buộc với đơn vị đặt máy là phải làm tối thiểu 200 xét nghiệm/ngày, hay BV ở Cần Thơ phải mua số lượng vật tư, hóa chất nhất định trong một thời gian.

Hơn 200 tỷ đồng là con số mà BHXH Việt Nam đã phát hiện từ việc sử dụng dịch vụ kỹ thuật cung cấp từ máy móc xã hội hóa không đúng quy định phần nào phản ánh những bất thường trong việc liên doanh liên kết của các BV.

BHXH Việt Nam cũng cho biết giá dịch vụ y tế, mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế ở nhiều BV chưa hợp lý. Nhiều BV lựa chọn thuốc giá cao (do hàm lượng, dạng bào chế) và sử dụng "rộng rãi" thuốc bổ trợ, Albumin. Bên cạnh đó là việc chênh lệch giá trúng thầu dược liệu khá cao giữa các BV: chênh lệch giá trúng thầu trung bình 9,1 tỷ đồng.

Không chỉ có sự lạm dụng từ cơ sở y tế, còn có sự trục lợi Quỹ BHYT từ bệnh nhân. Điều này được ông Lê Văn Phúc - Phó Ban thực hiện Chính sách BHYT - BHXH Việt Nam minh chứng: Chỉ trong 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố đã có 2.769 người khám từ 50 lần trở lên. Đa số các trường hợp khám tại 4 cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật PHCN (194 trường hợp khám 11.673 lần, với 7,65 tỷ đồng).

Có bệnh nhân đã phải hoàn trả quỹ BHYT hơn 9 triệu đồng do trục lợi Quỹ BHYT. Tình trạng mượn thẻ BHYT của người khác đi KCB khá phổ biến như ở BVĐK tỉnh Nghệ An, trong 9 tháng năm 2017 đã phát hiện hơn 40 trường hợp mượn thẻ BHYT, thu hồi gần 140 triệu đồng.

“Việc thông tuyến khiến bội chi quỹ BHYT 30% là chấp nhận được, nhưng bội chi tới hơn 40%, tăng 380% giường bệnh là không bình thường. Hay ngày điều trị cũng tăng bất thường: điều trị sản thường chỉ 3-4 ngày nhưng nhiều BV tới 6 ngày; mổ phaco trong ngày đã có thể về nhà mà số ngày điều trị bình quân tới hơn 8 ngày như ở Đà Nẵng, hay 6 ngày ở Hải Dương là lãng phí quỹ, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và ảnh hưởng đến hình ảnh ngành y tế” - bà Nguyễn Thị Minh - Thứ trưởng Bộ LĐ-TB&XH, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam nhấn mạnh.

Quỹ kết dư lớn, người bệnh vẫn không được hưởng

Trong khi BHXH Việt Nam cho rằng có sự trục lợi BHYT khiến thâm hụt quỹ, thì phía ngành y tế cũng “phản pháo” khá mạnh mẽ rằng BHXH mới gây khó khăn trong KCB BHYT cho người dân.

Theo ông Đặng Hồng Nam - Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), trong khi mức chi BHYT cho người bệnh còn hạn chế, thì Quỹ BHYT lại kết dư tới 49.000 tỷ đồng là bất hợp lý. Hợp đồng KCB BHYT gây bất lợi cho cơ sở y tế, thậm chí, BHXH tự đưa vào hợp đồng những nội dung vượt thẩm quyền.

Đặc biệt, BHXH đưa ra những quy định trong hợp đồng về tạm ứng là trái quy định của pháp luật, như ở Hải Dương cho phép BHXH được đơn phương tạm dừng hợp đồng khi BHXH chứng minh được BV cố tình trục lợi. Hầu hết tạm ứng của BHXH không đúng thời gian và không đủ số tiền, gây khó khăn cho các BV. Việc BHXH để tồn đọng, hay từ chối thanh toán nhiều khoản đang là vấn đề nhức nhối ở các cơ sở y tế, vì khiến nhiều BV bị treo nợ những khoản tiền rất lớn.

Ông Đặng Hồng Nam dẫn chứng: Có bệnh nhân chụp CT không phát hiện tổn thương, sau đó chụp cộng hưởng từ (MRI) mới phát hiện bị nhồi máu não. Thế nhưng BHXH lại từ chối thanh toán chụp CT, chỉ thanh toán chụp MRI. Hay BHXH từ chối thanh toán điều trị nội trú dây luồn tĩnh mạch vì vật tư đi kèm không phù hợp. Mà điều này là do BHXH thay đổi quy tắc giám định nhưng lại không thông báo.

Trung tâm  Y tế huyện Quảng Yên (Quảng Ninh) không đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật nên đã chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, nhưng BHXH lại cho rằng bệnh không đáng chuyển để từ chối thanh toán 390 triệu đồng. BHXH công bố việc điều trị nội trú ở Hải Dương tới 22 ngày, trong khi đoàn kiểm tra giám định thực tế của Bộ Y tế cho thấy chỉ có 6 ngày. Việc giám định điện tử còn gây khó khăn cho KCB trong việc xác nhận thẻ; quy tắc giám định do BHXH xây dựng nhưng ngành y tế không biết v.v...

Một vấn đề được ngành y tế bức xúc phản ánh là nhiều giám định của BHYT không có chuyên môn y dược, dẫn đến việc từ chối thanh toán BHYT một cách máy móc hoặc cảm tính.

“Đội ngũ giám định viên của BHXH thay đổi quy tắc giám định nhưng không thông báo với các sở y tế, dẫn đến cơ sở bị cho là áp sai. Người không làm ngành y nhưng lại giám định ngành y là không bảo đảm chính xác. Cơ quan giám định cần phải độc lập, tránh “vừa đá bóng, vừa thổi còi”. Giám định viên phải có chứng chỉ giám định và tiến tới phải có trình độ tương đương đại học như bác sĩ, mới thực hiện được giám định hồ sơ bệnh án” - ông Đặng Hồng Nam lưu ý.

Đại diện Vụ BHYT cũng đề nghị BHXH Việt Nam sớm công bố quy tắc giám định để Bộ Y tế giám sát, giảm thiểu những thiếu sót phát sinh khi thực hiện thanh toán KCB BHYT.

Giám đốc nhiều BV cũng phản ứng: BHXH chỉ nên xem xét việc chi cho người bệnh có đúng không, chứ không phải là chi nhiều hay ít. Vì người bệnh cần được chạy chữa, điều trị để khỏi bệnh. Cũng cần phải nghiên cứu lại quy định trần KCB ngoại trú vì nhiều khi điều trị ngoại trú sẽ không đủ, phải cho điều trị nội trú. BHXH đã giám định rồi lại thanh tra, kiểm tra không theo kế hoạch và tự áp đặt tiêu chí mà Sở Y tế không biết.

Ngành y tế chủ trương giảm tải, nên các BV phải kê thêm giường, nhưng BHXH lại không thanh toán. Việc khoán chi trả BHYT cho các BV căn cứ vào số chi trả của năm trước mà không theo thực tế điều trị là phi lý.

Khi 2 bên không chịu ngồi lại

Trước những tranh luận “sư bảo sư phải, vãi nói vãi hay” của ngành y tế và BHXH Việt Nam, ông Bùi Sỹ Lợi - Phó Chủ nhiệm Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội khẳng định: Để tồn tại những vướng mắc trong KCB BHYT là lỗi của cả Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.

Đặc biệt, phản ứng trước điệp khúc "sợ vỡ Quỹ BHYT" của BHXH Việt Nam, ông Bùi Sỹ Lợi cho rằng, không bao giờ có chuyện vỡ quỹ. Bởi quỹ BHYT do Nhà nước bảo hộ. Nếu có nguy cơ mất cân đối, Nhà nước có thể điều chỉnh mức đóng, thời gian đóng cho phù hợp. Năm 2017, quỹ BHYT có thể mất cân đối 10.000 tỷ đồng nhưng vẫn còn kết dư 39.000 tỷ đồng. Ông Lợi cũng cho rằng việc BHXH giao định mức chi hằng năm cho các BV là không phù hợp, sẽ khiến người bệnh thiệt thòi.

Với thiện chí “ngồi lại”, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến đã đưa ra những giải pháp của ngành y tế là xây dựng văn bản quy phạm pháp luật, cải tiến tổ chức điều hành, kỹ thuật; đột phá về công nghệ thông tin để tiến tới triển khai bệnh án điện tử.

Bên cạnh việc kêu gọi các thầy thuốc gương mẫu, không lạm dụng BHYT để giữ gìn hình ảnh của lương y, người đứng đầu ngành y tế cam kết sẽ phối hợp tích cực với BHXH Việt Nam để giải quyết các vướng mắc trong thanh toán, quản lý quỹ BHYT hiện nay. Bộ Y tế sẽ điều chỉnh Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các BV cùng hạng trên toàn quốc để giảm giá dịch vụ y tế cho phù hợp, đồng thời, tăng cường giám sát, kiểm tra, thanh tra, xử lý nghiêm các vi phạm trong lạm dụng, trục lợi BHYT.

Trước phản ứng của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc BHXH Việt Nam khẳng định có sự trục lợi BHYT từ ngành y tế là ảnh hưởng xấu đến hình ảnh các thầy thuốc, bởi nếu có trục lợi thật sự thì công an đã điều tra, Thứ trưởng Nguyễn Thị Minh cho biết từ nay sẽ dùng cụm từ “chi phí cao bất thường” thay cho “lạm dụng, trục lợi”, đồng thời tiếp tục phối hợp với ngành y tế để có những giải pháp tốt nhất trong việc KCB BHYT cho người dân.