Kết luận điều tra bổ sung lần 2 sự cố tai biến lọc thận tại BV Đa khoa tỉnh Hòa Bình
- Kết luận điều tra bổ sung vụ án chạy thận làm 9 người tử vong ở Hòa Bình
- Trả hồ sơ vụ chạy thận làm 9 người chết ở Hòa Bình để điều tra bổ sung
- HĐXX quyết định kéo dài thời gian Nghị án vụ chạy thận Hòa Bình đến 14h ngày 5-6
Kết luận điều tra bổ sung lần 2 khẳng định, bác sĩ Hoàng Công Lương được đào tạo về kỹ thuật lọc máu cơ bản, có đủ điều kiện hành nghề về kỹ thuật thận nhân tạo và chữa bệnh độc lập.
Bác sĩ Lương cũng ký xác nhận việc khám và ra y lệnh của hai bác sĩ còn lại, nên là bác sĩ có trách nhiệm cao nhất trong việc ra y lệnh chạy thận cho các bệnh nhân trong ca lọc thận ngày 29-5-2017.
Ngày 29-5-2017, hệ thống lọc nước RO2 vừa sửa chữa, chưa được lấy mẫu nước để xét nghiệm theo tiêu chuẩn AAMI; phòng vật tư thiết bị y tế chưa nghiệm thu, làm thủ tục bàn giao cho đơn nguyên lọc máu... Bác sĩ Lương chỉ nghe thông báo của hai điều dưỡng viên rằng đã sửa chữa xong mà ra y lệnh lọc máu.
| Cơ quan CSĐT đã ra quyết định thay đổi quyết định khởi tố bị can Hoàng Công Lương thành tội danh “Vô ý làm chết người” |
Đánh giá hành vi của bác sĩ Hoàng Công Lương, cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình nhận định, do cẩu thả nên bị can Hoàng Công Lương không thấy được khả năng gây ra hậu quả chết người từ việc sử dụng nguồn nước không đảm bảo an toàn, trong khi chưa có ý kiến chỉ đạo của trưởng khoa.
Kết luận điều tra bổ sung lần 2 ngày 11-9 của cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình xác định: hành vi của bị can Hoàng Công Lương đủ yếu tố cấu thành tội "Vô ý làm chết người" với lỗi vô ý cẩu thả theo điều 128 bộ luật Hình sự 2015.
Ngoài ra, cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình còn khởi tố thêm 2 bị can gồm: Hoàng Đình Khiếu (Phó Giám đốc kiêm trưởng Khoa hồi sức) và Trần Văn Thắng (nguyên Trưởng Phòng vật tư bệnh viện) về tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng”.
Tiếp theo đó, cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình đã ra quyết định khởi tố bị can đối với ông Trương Quý Dương, nguyên Giám đốc BVĐK tỉnh Hòa Bình về tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng”.
Theo kết luận điều tra bổ sung lần 2 ngày 11-9 của cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình cho thấy, ông Trương Quý Dương được Chủ tịch UBND tỉnh Hoà Bình bổ nhiệm giữ chức Giám đốc BVĐK tỉnh Hoà Bình từ năm 2002.
Năm 2010, ông Dương ký quyết định thành lập đơn nguyên thận nhân tạo thuộc Khoa hồi sức tích cực. Từ năm 2013, hệ thống lọc nước RO2 được sửa chữa, bảo dưỡng 4 lần. Tuy nhiên, sau đó đều chạy lọc thận cho bệnh nhân trước khi có biên bản bàn giao nghiệm thu và chưa được kiểm tra an toàn hệ thống sau sửa chữa.
Cơ quan CSĐT xác định, với cương vị là người đứng đầu bệnh viện, ông Trương Quý Dương đã buông lỏng quản lý, thiếu trách nhiệm trong kiểm tra, giám sát để cấp dưới làm sai quy định một cách có hệ thống, dẫn đến hậu quả đặc biệt nghiêm trọng.
Ông Dương còn ký quyết định thành lập Đơn nguyên thận nhân tạo khi không có quy định của pháp luật và chưa đủ điều kiện tự chủ về tổ chức, bộ máy. Tại thời điểm thành lập đơn nguyên lọc máu không theo quy định nào của pháp luật, không có cơ cấu tổ chức và nguyên tắc hoạt động.
Từ năm 2015 đến năm 2017 không có quyết định giao phụ trách Đơn nguyên lọc máu cho cá nhân cụ thể dẫn đến việc buông lỏng hoạt động điều hành; không có Kỹ sư, Kỹ thuật viên hoặc giao cho ai thực hiện trách nhiệm “kiểm tra chất lượng nước, chất lượng dịch lọc trước, trong và sau khi lọc máu”…
Cũng theo Kết luận điều tra bổ sung trích dẫn trả lời của Sở Nội vụ tỉnh Hoà Bình thể hiện, không có văn bản pháp luật nào quy định được phép thành lập tổ chức bên trong thuộc các khoa và phân cấp cho giám đốc đơn vị sự nghiệp thành lập loại hình tổ chức này.
| Nguyên Giám đốc BVĐK tỉnh Hòa Bình Trương Quý Dương bị khởi tố về tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng” |
Bởi vậy, không có quy định pháp luật nào về việc thành lập đơn nguyên thận nhân tạo của ông Trương Quý Dương. Từ những kết quả điều tra, cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình cho rằng hành vi của ông Trương Quý Dương đủ yếu tố cấu thành tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng”.
Kết luận điều tra bổ sung lần 2 còn nêu rõ, ngoài Hoàng Công Lương và bị can Bùi Mạnh Quốc cùng bị khởi tố phạm tội “Vô ý làm chết người” thì nguyên cán bộ Phòng Vật tư Trần Văn Sơn, Hoàng Đình Khiếu (nguyên Phó Giám đốc BVĐK Hòa Bình) và Trần Văn Thắng (nguyên Trưởng phòng Vật tư) cùng phạm vào tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng”.
Trước đó, từ ngày 15-5 đến 5-6-2018, TAND TP Hòa Bình mở phiên tòa sơ thẩm xét xử vụ án “Vô ý làm chết người” và “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng”, liên quan đến sự cố y khoa khiến 9 bệnh nhân tử vong tại BVĐK tỉnh Hòa Bình khi chạy thận.
Theo đó, Hoàng Công Lương (bác sĩ điều trị tại Đơn nguyên thận nhân tạo, khoa Hồi sức tích cực) và Trần Văn Sơn (cựu nhân viên Phòng Vật tư - Thiết bị) đều thuộc BVĐK tỉnh Hòa Bình cùng bị truy tố về tội “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng”, còn Bùi Mạnh Quốc (nguyên Giám đốc Công ty TNHH Xử lý nước Trâm Anh), bị truy tố về tội “Vô ý làm chết người”.
Tuy nhiên, tại phần tuyên án diễn ra vào chiều 5-6-2018, căn cứ quá trình xét hỏi công khai tại tòa, đánh giá vụ án có các chứng cứ buộc tội đối với bị cáo Hoàng Công Lương còn chưa được thu thập đầy đủ; có nhiều tình tiết, tài liệu mới xuất hiện chưa được kiểm chứng.
Trong khi đó, nhiều ý kiến cho rằng, cần làm rõ vai trò trách nhiệm của ông Trương Quý Dương (nguyên Giám đốc BVĐK tỉnh Hòa Bình) khi để xảy ra sự cố đáng tiếc trên. Để giải quyết vụ án, đảm bảo đúng người, đúng tội và đúng pháp luật, không làm oan người vô tội và không bỏ lọt tội phạm, HĐXX quyết định trả hồ sơ vụ án cho VKSND - TP Hòa Bình để điều tra bổ sung 6 nội dung.
Sau 12 ngày xét xử và 5 ngày nghị án, TAND TP Hòa Bình đã tuyên trả hồ sơ để yêu cầu điều tra bổ sung một số vấn đề. Ngày 4-9, Công an tỉnh Hoà Bình ra kết luận điều tra bổ sung, nhưng sau đó bị Viện KSND tỉnh Hoà Bình yêu cầu điều tra lại.