Những kết quả gây sốc trong vụ án 8 bệnh nhân chạy thận tử vong ở Hòa Bình

• Vụ 8 bệnh nhân chạy thận tử vong: Quên rửa hóa chất trong đường nước1
• Vụ 8 người tử vong trong khi chạy thận nhân tạo ở Hòa Bình: Bắt tạm giam ba đối tượng
• Vụ 7 người tử vong ở Hòa Bình: Giành giật sự sống cho bệnh nhân 3 lần ngưng tim

Sự cố y khoa hy hữu  đặc biệt nghiêm trọng này khiến dư luận cả nước quan tâm. Yêu cầu đặt ra cho Công an tỉnh Hòa Bình là phải phối hợp với Bộ Y tế và các đơn vị chức năng sớm tìm ra nguyên nhân vụ án, xử lý nghiêm những tập thể, cá nhân sai phạm. Áp lực  đè nặng lên vai những người làm án, kết luận sớm nhưng phải khách quan, thận trọng, đúng người, đúng tội.

Băng rừng khám nghiệm tử thi tới 3h sáng

Chiều muộn ngày cuối tuần, không khí làm việc tại Phòng Cảnh sát Hình sự Công an tỉnh Hòa Bình vẫn rất bận rộn. Đây là đơn vị được giao nhiệm vụ chủ công trong vụ án vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuốc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác, xảy ra ngày 29-5, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình làm 8 người tử vong.

Đại tá Bùi Hải Đường cho biết, việc Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình khởi tố vụ án, khởi tố, bắt tạm giam 3 bị can mới chỉ là kết quả bước đầu, các anh vẫn còn rất nhiều công việc phải làm phía trước.

Còn nhớ, thời điểm chiều 29-5, chúng tôi có mặt tại Hòa Bình đúng lúc căng thẳng nhất của vụ án. Khi ấy, trong số 18 bệnh nhân chạy thận nhân tạo thì đã có 6 người bệnh tử vong, 2 người có tiên lượng rất xấu, 10 người khác được chuyển đến bệnh viện TP Hòa Bình để điều trị tiếp.

Lúc này, hơn 100 người là người nhà bệnh nhân đã vây kín bệnh viện, yêu cầu những người có trách nhiệm phải đối chất. Nếu không bình tĩnh và có cách giải quyết ổn thỏa thì sự việc có thể đẩy đi xa, gây mất ANTT, gây áp lực lên các bác sỹ đang cứu chữa các bệnh nhân.

Khi ấy, Ban Giám đốc Công an tỉnh Hòa Bình đã báo cáo lãnh đạo Bộ. trực tiếp  Thượng tướng Lê Quý Vương, Ủy viên Trung ương Đảng, Thứ trưởng Bộ Công an. Bộ Công an đã chỉ đạo Tổng cục Cảnh sát vào cuộc, cùng Công an tỉnh Hòa Bình ổn định tình hình ANTT và giải quyết vụ án.

Những lãnh đạo, cán bộ chỉ huy dày dạn kinh nghiệm nhất của các đơn vị nghiệp vụ Bộ Công an, đại diện Viện kiểm sát nhân dân tỉnh, thành phố Hòa Bình cũng có mặt cùng với lực lượng Công an tỉnh tham gia ngay từ giai đoạn điều tra ban đầu của vụ án.

Thời điểm này, đoàn công tác Bộ Công an do Trung tướng Nguyễn Văn Sơn, Thứ trưởng Bộ Công an cũng có mặt tại Hòa Bình, trực tiếp nghe Đại tá Phạm Hồng Tuyến, Giám đốc Công an tỉnh Hòa Bình báo cáo vụ việc. 

Để sớm ổn định tình hình, ngay chiều 29-5, các mũi công tác đặc biệt do Phó Giám đốc Công an tỉnh dẫn đầu đã đến 4 địa điểm huyện, thành phố nơi có bệnh nhân tử vong để phối hợp với chính quyền ổn định tình hình, động viên, chia sẻ với gia đình các nạn nhân, đồng thời làm tốt công tác đảm bảo ANTT, công tác chính sách và mục tiêu là không để xảy ra tình huống đột xuất bất ngờ. 

Trời sập tối, cũng là lúc Đại tá Phạm Hồng Tuyến, tổ chức cuộc họp khẩn với các lực lượng Cục Cảnh sát Hình sự, Viện Khoa học Hình sự, Văn phòng Cơ quan Cảnh sát điều tra Bộ Công an, Công an tỉnh, Công an TP Hòa Bình cùng Viện Kiểm sát nhân dân tỉnh Hòa Bình và TP Hòa Bình... nghe báo cáo vụ việc và rốt ráo triển khai các mặt công tác Công an.

Với các tài liệu ban đầu thu được, theo nhiệm vụ được phân công, từng tốp đã nghiên cứu tài liệu ngay tại hội trường nhỏ của Công an phường Đồng Tiến, phân tích, đánh giá, vạch ra những công việc cần làm ngay trong đêm. 

Công việc rất quan trọng trong quá trình điều tra khám phá án chính là khám nghiệm tử thi. Dư luận lúc đó nhận định là sốc phản vệ, nhưng cũng có ý kiến cho rằng với triệu chứng giống nhau đó là ngộ độc tập thể... Nếu để lâu, các chất có thể bị chuyển hóa, nên công tác khám nghiệm cần làm ngay trong đêm.

Có bệnh nhân chạy thận đã 10 năm nên việc một tuần đến chạy thận 3 lần tại bệnh viện đã trở thành quen thuộc, họ đi vài tiếng đến bệnh viện rồi trở về nhà. Chính vì vậy, lần chạy thận định mệnh này, những người tử vong đã không kịp trăng trối với gia đình khiến người thân hụt hẫng và bị sốc.

Có gia đình đã phản ứng với việc khám nghiệm tử thi, lực lượng Công an lại phải thuyết phục, cuối cùng đã đạt được sự đồng thuận của 5 gia đình có người thân tử vong đang được bệnh viện chuyển xuống nhà xác.

Lực lượng công an phường, CSGT, Cơ động, hình sự... đã phải chăng dây, bảo vệ ngay ngoài cửa nhà xác để bác sỹ pháp y có thể thực hiện tốt nhiệm vụ của mình, trong điều kiện trời nóng nực và hàng chục người nhà, người dân vây kín xung quanh. Công việc khám nghiệm tử thi mãi tới 6h sáng ngày hôm sau mới hoàn tất.

Khó khăn nhất chính là việc khám nghiệm tử thi tại huyện miền núi Cao Phong. Dù đã được vận động nhưng người nhà đã đưa xác nạn nhân về gia đình làm ma. Theo phong tục người dân tộc, nếu đã làm ma xong chôn rồi thì không được đào mộ lên nữa, vì điều này sẽ mang lại không may mắn cho cả dòng họ.

Đã có nhiều kinh nghiệm trong quá trình làm án từ thời còn là lính Phòng Hình sự, Đại tá Nguyễn Văn Thành, Phó Giám đốc Công an tỉnh đã trực tiếp lên đường, chỉ đạo công tác đảm bảo ANTT và khám nghiệm tử thi  tại huyện Cao Phong trong khi gia đình đang làm ma cho người thân.

Do điều kiện xa xôi, việc khám nghiệm do bác sỹ pháp y Bộ Công an và Công an tỉnh Hòa Bình được tiến hành ngay tại nhà nạn nhân. Tuy nhiên, đến khi chuẩn bị khám nghiệm, có lẽ do chưa chuẩn bị tâm lý kỹ, con trai bệnh nhân đã không đồng ý cho khám nghiệm, mổ tử thi.

Phải mất hơn 1 giờ đồng hồ thuyết phục thì gia đình mới ký giấy cho khám nghiệm. Đến 3h sáng, công việc khám nghiệm tử thi này mới hoàn tất trong điều kiện rất đông người đứng dưới nhà chờ.

Thiếu tướng Ngô Sỹ Hiền, Viện trưởng Viện Khoa học Hình sự Bộ Công an cho biết, kết quả khám nghiệm tử thi có ý nghĩa rất quan trọng trong định hướng điều tra vụ án. Nhiều ngày đêm, cán bộ của Viện đã có mặt tại Hòa Bình để khám nghiệm hiện trường, khám nghiệm tử thi và lấy mẫu, giám định máy móc chạy thận... để có một kết quả chính xác, khách quan nhất.

Trong điều kiện thời tiết nóng nực đến 40 độ c, trong điều kiện áp lực của người nhà vây quanh hàng dây chăng vội gần đó, trong khi áp lực vụ án cần có kết luận sớm, các cán bộ dày dạn kinh nghiệm của Viện vẫn phải cố gắng làm việc với tinh thần trách nhiệm cao nhất. Viện đã mời các chuyên gia đầu ngành, các đơn vị có chuyên môn về chạy thận để hội thảo, hội chẩn tìm nguyên nhân của vụ án, trước khi có kết luận chính thức gửi Công an tỉnh Hòa Bình.

Đi tìm lời giải cho vụ án từ công tác điều tra

Đại tá Phạm Văn Sử, Phó Giám đốc Công an tỉnh Hòa Bình cho biết, quá trình điều tra, Cơ quan điều tra đã tiến hành dựng lại hiện trường, thực nghiệm điều tra, dưới sự chứng kiến của đại diện bệnh viện để xác định làm rõ nguyên nhân vụ án 8 người tử vong trong khi chạy thận nhân tạo. Những trinh sát, điều tra viên dày dạn kinh nghiệm được lựa chọn vào vụ án này để làm công tác thu thập chứng cứ, điều tra vụ án.

Đặc biệt ngay từ giai đoạn đầu của vụ án, Tổng cục Cảnh sát đã vào cuộc. Sáng 30-5,  Trung tướng Trần Văn Vệ, quyền Tổng cục trưởng Tổng cục Cảnh sát đã có mặt tại tỉnh Hòa Bình, nắm tình hình và chỉ đạo giải quyết vụ việc.

Ngay chiều hôm đó, Trung tướng Vệ đã trực tiếp chỉ đạo công tác khám nghiệm hiện trường, cũng như các khâu tố tụng của vụ án. Các đơn vị nghiệp vụ tiếp tục thu nhiều mẫu để giám định; đồng thời thu giữ các tài liệu liên quan tại bệnh viện phục vụ công tác điều tra; lấy lời khai những người biết việc và tiếp tục điều tra, làm rõ nguyên nhân vụ việc.

Kết quả điều tra ban đầu cho thấy, cuối tháng 4-2017, quá trình làm việc, nhân viên của Khoa Hồi sức tích cực bệnh viên Đa Khoa tỉnh Hòa Bình nhận thấy đến định kỳ bảo dưỡng nâng cấp hệ thống lọc nước RO2 và RO mini để phục vụ tốt cho việc chạy thận nhân tạo, đã đề xuất với Phòng vật tư bảo dưỡng hệ thống lọc nước R02 của khoa.

Trần Văn Sơn là cán bộ của Phòng Vật tư thiết bị y tế được giao thực hiện nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng đối với máy lọc đã trực tiếp đến phòng xử lý nước để kiểm tra và phát hiện hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng bộ phận khởi động nên đã tự đi mua 1 bộ khởi động tương tự về thay thế. Qua kiểm tra, Sơn  đã đề xuất thay thế vật tư và được duyệt.

Đối tượng Sơn đã trực tiếp trao đổi với Công ty cổ phần dược phẩm Thiên Sơn, có trụ sở ở phường Trung Hòa, quận Cầu Giấy, Hà Nội là đơn vị ký hợp đồng với bệnh viện để bảo trì, sửa chữa thiết bị tại khoa Thận, bệnh viện. Tuy nhiên, Công ty Thiên Sơn không trực tiếp làm mà đã ký hợp đồng với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh do Bùi Mạnh Quốc làm Giám đốc với nội dung bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình.

Sáng ngày 28-5, trước ngày xảy ra sự cố y khoa nghiêm trọng nêu trên, Bùi Mạnh Quốc đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình để thực hiện. Sau đó, Quốc và Sơn cùng kiểm tra số lượng, chất lượng, mẫu mã vật tư theo hợp đồng đã ký. Tiếp đó, đối tượng Quốc tiến hành các thao tác kỹ thuật thay thế vật liệu.

Khoảng 18h30 phút cùng ngày, Quốc gọi điện thoại cho Sơn thông báo đã sửa chữa, bảo dưỡng xong nhưng do Sơn không có mặt tại đó nên đã gọi điện thoại cho điều dưỡng viên của khoa nói là hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong đề nghị chị này khóa cửa phòng nước.

Sáng 29-5, bác sỹ Hoàng Công Lương là người được giao phụ trách chuyên môn, điều trị cho các bệnh nhân đến điều trị đã ra y lệnh chạy thận cho từng bệnh nhân thì xảy ra sự cố nêu trên. Điều đáng nói chính từ sự tắc trách này, các mệnh lệnh đều qua "chỉ đạo miệng" đã khiến 8 bệnh nhân tử vong.

Quá trình điều tra, ngày 14-6, Viện Khoa học hình sự đã có giám định số 2778 kết luận: Mẫu nước thu tại đây cấp vào máy lọc thận số 10 và số 13 các chỉ tiêu độ PH rất thấp; độ dẫn điện rất cao, hàm lượng Florua cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép.

Theo tiêu chuẩn AAMI với nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo, hàm lượng Florua tối đa cho phép là 0,2mg/l. Các mẫu nước này đều không đạt tiêu chuẩn chất lượng nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo theo tiêu chuẩn AAMI. Ngoài 2 máy lọc thận trên, qua giám định mẫu nước tại các máy chạy thận nhân tạo khác, hàm lượng Florua đều vượt ngưỡng an toàn gấp hàng trăm lần...

Hiện, Cơ quan CSĐT Công an tỉnh đã khởi tố bị can, bắt 3 đối tượng Bùi Mạnh Quốc, 31 tuổi, trú tại phường Đại Phúc, TP Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh; Trần Văn Sơn, 27 tuổi, ở phường Hữu Nghị, TP Hòa Bình và Hoàng Công Lương, 31 tuổi, ở xã Sủ Ngòi, TP Hòa Bình, tỉnh Hòa Bình.