Cần xây dựng tiêu chí chỉ định bệnh nhân điều trị nội trú

• Từ 1/1/2021: Điều trị nội trú trái tuyến tại BV tỉnh được BHYT chi trả
• Bệnh nhân vượt tuyến điều trị nội trú vẫn được thanh toán bảo hiểm

Hơn 1 tuần triển khai thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) đối với bệnh viện tuyến tỉnh, nhiều người tham gia BHYT vẫn chưa hiểu hết những quy định mới, gặp một số vướng mắc khi lên tuyến tỉnh khám chữa bệnh (KCB). 

Đây là một chính sách mang lại lợi ích cho người bệnh, giúp người dân thuận tiện trong KCB, song quá trình thực thi sẽ có những khó khăn nhất định, đặc biệt là sự quá tải tại bệnh viện tuyến tỉnh trong khi chúng ta chưa đáp ứng được về nhân lực, vật lực.

Để hiểu rõ hơn về vấn đề này, phóng viên Báo CAND có cuộc trao đổi với ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban thực hiện Chính sách, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam.

Phóng viên: Thưa ông, đã hơn một tuần triển khai thông tuyến KCB đối với bệnh viện tuyến tỉnh, nhiều người dân vẫn chưa hiểu hết quy định mới, còn lúng túng và hiểu nhầm, ông có thể giải thích rõ hơn những lợi ích mà người tham gia BHYT được hưởng hay không?

Ông Lê Văn Phúc: Từ 1/1/2021, người có thẻ BHYT đi KCB không đúng tuyến, không có giấy chuyển tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh, nếu được chỉ định điều trị nội trú, thì sẽ được BHYT thanh toán 100% chi phí theo mức hưởng của nhóm đối tượng đó. Theo quy định trước đây, nếu điều trị nội trú trái tuyến chỉ được BHYT thanh toán 60% chi phí. Cần phải nhắc lại, quy định này chỉ áp dụng cho điều trị nội trú, không áp dụng cho KCB ngoại trú.

Đây là chính sách tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi có nhu cầu điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh, đặc biệt thuận lợi cho những người đang đi công tác. Ví dụ người bệnh có thẻ BHYT do các tỉnh miền Bắc phát hành, lên Hà Nội làm việc, nếu chẳng may ốm đau, bệnh tật thì có thể đến khám chữa tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở đây. Hoặc người ở các tỉnh miền Tây lên Bình Dương, Đồng Nai, TP Hồ Chí Minh làm việc thì có thể đến thẳng bệnh viện tuyến tỉnh ở các tỉnh này khám. Người bệnh không mất công đi về nơi đăng ký KCB ban đầu. Trước đây, điều trị nội trú hay ngoại trú đều phải xin giấy chuyển tuyến từ dưới lên trên. Đây là một trong những giải pháp để người bệnh được hưởng quyền lợi.

Phóng viên: Nhiều người bệnh phản ánh, thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng cho bệnh nhân nhập viện điều trị, nhưng trước khi nhập viện, họ phải khám ngoại trú và trả tiền cho các xét nghiệm tốn kém như chụp X-quang, MRI, CT, xét nghiệm. Đây có phải là bất cập không và người bệnh dựa vào tiêu chí nào để biết mình được điều trị nội trú mà lên tuyến tỉnh, thưa ông?

Ông Lê Văn Phúc: Việc người bệnh tự lên các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh có thể được điều trị ngoại trú, cũng có thể điều trị nội trú và việc chỉ định điều trị nội trú hoàn toàn là do bác sĩ, căn cứ vào tình trạng người bệnh và căn cứ vào khả năng tiếp nhận của cơ sở KCB như điều kiện về giường bệnh, nhân lực cho phép có thể nhận bệnh nhân.

Cũng có câu hỏi đặt ra, vậy người dân làm sao biết tình trạng bệnh của mình để được lên tuyến trên điều trị nội trú hay không? Hiện nay, người có thẻ BHYT đều được đăng ký KCB ban đầu từ tuyến huyện lên tuyến trung ương, đối với tuyến huyện đã được thông tuyến BHYT từ năm 2016. Hiện nay, các cơ sở y tế tuyến huyện đạt chất lượng tốt, nhiều BV huyện đạt BV hạng II, thậm chí BV hạng I, điều kiện về xét nghiệm, chẩn đoán khá tốt. Chúng tôi cũng muốn khi người bệnh bị bệnh hãy đến cơ sở KCB ban đầu để thăm khám, xét nghiệm, chẩn đoán. Nếu trong trường hợp bệnh nặng, quá khả năng của tuyến huyện thì cơ sở KCB tuyến huyện sẽ chuyển lên tuyến tỉnh. Tới lúc đó, dù KCB ngoại trú hay điều trị nội trú cũng được hưởng đầy đủ các quyền lợi, không phải đồng chi trả mức quá lớn điều trị nội trú hoặc không phải tự chi trả KCB ngoại trú. 

Tuy nhiên, quy định này có thuận lợi trong một số trường hợp được tuyến huyện phát hiện có bệnh cần phải điều trị nội trú, người bệnh có thể lên tuyến tỉnh điều trị, chẳng hạn như có người nhà gần bệnh viện tuyến tỉnh, hoăc thuận tiện cho công việc… Lúc đó, bác sĩ sẽ chỉ định điều trị nội trú hay ngoại trú.

Tuy nhiên, chúng tôi vẫn khuyên người bệnh nên đến cơ sở KBC ban đầu trước khi tự chọn để lên tuyến tỉnh. Bởi, nếu chúng ta đến tuyến tỉnh ngay thì không chủ động được tình trạng bệnh của mình có được điều trị nội trú hay không. Nếu không được chỉ định nội trú thì mọi chi phí khám bệnh, xét nghiệm người bệnh phải tự chi trả. Thứ hai, có được điều trị nội trú hay không còn phụ thuộc vào bác sĩ khám. Thứ ba, liệu có còn chỗ trong khoa, phòng để nhập viện hay không. Ví dụ khoa, phòng đó có 30 giường bệnh, mà đã có 32-35 người bệnh nằm rồi, chúng ta có nên nằm ghép chật chội hay không. Đây là 3 lý do để người bệnh cân nhắc có nên chọn tuyến tỉnh ngay hay không. Tôi xin nhấn mạnh lại, để được hưởng BHYT đúng tuyến nội trú hay ngoại trú phải có giấy chuyển tuyến.

Phóng viên: Nếu người bệnh có BHYT đang điều trị ở bệnh viện tuyến huyện, nhưng lại muốn lên tuyến tỉnh điều trị, vậy họ có được bệnh viện tuyến dưới trả hồ sơ để lên tuyến tỉnh hay không? Và trường hợp này, bệnh viện tuyến tỉnh có tiếp nhận điều trị không, thưa ông?

Ông Lê Văn Phúc: Trước đây, để chuyển tuyến phải có 2 yêu cầu: Đó là quá khả năng chuyên môn của tuyến dưới và chuyển theo yêu cầu của người bệnh. Nay thông tuyến rồi, nếu người bệnh đang điều trị nội trú nhưng lại muốn lên tuyến tỉnh, bệnh viện tuyến huyện phải vui vẻ cho người bệnh đi. Người bệnh có thể ra viện, lên tuyến trên điều trị. Tuy nhiên, người bệnh lại lo lắng, họ lên tuyến tỉnh thì bác sĩ có cho điều trị nội trú hay không? Thông thường những trường hợp nặng, đang điều trị nội trú ở tuyến huyện, khi lên tuyến tỉnh, bệnh viện phải tiếp nhận.

Tuy nhiên, tôi cũng phải nhắc lại, đó là không phải bất cứ bệnh gì cũng được bệnh viện tỉnh chỉ định điều trị nội trú. Nếu chỉ mắc bệnh thông thường, các bệnh viện tuyến dưới có thể chữa thì bệnh viện tuyến tỉnh không tiếp nhận điều trị nội trú. Do vậy, bệnh nhân cần đến nơi đăng ký KCB ban đầu để được khám. Nếu cần thiết, nơi đây sẽ tư vấn bệnh nhân lên bệnh viện tuyến trên điều trị.

Phóng viên: Khi thông tuyến, bệnh nhân sẽ chạy lên tuyến tỉnh, dẫn đến quá tải trong khi cơ sở vật chất, nhân lực chưa đáp ứng kịp. Ngược lại, bệnh viện tuyến huyện sẽ đìu hiu. Để khắc phục tình trạng này, ngành Y tế cần có giải pháp gì thưa ông?

Ông Lê Văn Phúc: Khi thông tuyến tỉnh, bệnh nhân sẽ từ tuyến xã, tuyến huyện lên thẳng các bệnh viện tuyến tỉnh và không những chỉ lên bệnh viện tuyến tỉnh của địa phương mình mà còn lên tuyến tỉnh, tuyến thành phố ở những địa phương khác. Đây là bài toán cần phải giải quyết khi bệnh nhân đổ dồn lên những bệnh viện lớn như ở Hà Nội là Xanh Pôn, Phụ sản Hà Nội, Ung bướu Hà Nội; hay ở TP Hồ Chí Minh là Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi đồng…

Nếu bệnh nhân đổ dồn lên điều trị nội trú, các bệnh viện tuyến tỉnh sẽ phải chịu áp lực quá tải trong khi nhân lực, vật lực chưa đáp ứng được. Vì vậy ngành Y tế phải chủ động trong việc chuẩn bị cơ sở vật chất, nhân lực để đáp ứng, tránh vì bệnh nhân đông mà phải nằm ghép, chất lượng điều trị và hiệu quả kém đi. Bệnh viện tuyến tỉnh phải nâng cao chất lượng để giữ bệnh nhân, không để họ đổ đến thành phố lớn hoặc đi địa phương khác điều trị. Nếu chất lượng khám chữa bệnh nâng lên, thì người bệnh được hưởng lợi.

Ngoài mặt thuận lợi, thông tuyến có mặt hạn chế bệnh viện tuyến huyện, cơ sở y tế tuyến xã được đầu tư, phát triển nhiều năm nay, là nơi quản lý sức khỏe ban đầu cho người dân, đặc biệt là chương trình phòng chống các bệnh không lây nhiễm, nếu vì sự “chạy đi” của người bệnh thì dẫn tới bệnh viện tuyến dưới sẽ chậm và hạn chế phát triển. Để tuyến y tế cơ sở không còn cảnh “đìu hiu”, ngoài nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, chúng ta phải có những chế độ đãi ngộ đối với nhân viên y tế làm việc tại tuyến xã, tuyến huyện về lương và chính sách ưu đãi khác để giữ chân được nguồn nhân lực cao.

Phóng viên: Thông tuyến liệu có xảy ra tình trạng lạm dụng điều trị nội trú để làm tăng nguồn thu cho bệnh viện hay không? Để giải quyết vấn đề này, theo ông chúng ta cần phải làm gì?

Ông Lê Văn Phúc: Điều này cũng đã được tính đến, bởi khi thông tuyến có thể xảy ra xu hướng chỉ định điều trị nội trú kể cả với bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, chưa thực sự cần thiết điều trị nội trú. Điều này dễ dẫn đến quá tải giường bệnh, gây khó khăn cho sinh hoạt của bệnh nhân, đồng thời cũng gây tăng chi phí y tế mà BHYT phải chi trả.

Hiện nay, tỷ trọng điều trị nội trú ở nước ta là hơn 60%, ngoại trú chỉ khoảng 30%, ngược lại với xu thế của thế giới. Ở nước ngoài, người ta chú trọng điều trị ngoại trú hoặc từ tuyến dưới, chăm sóc sức khỏe ban đầu chứ không phải tập trung vào điều trị nội trú. Ở nước ta, một bệnh nhân nội trú, kèm theo người nhà thăm nom, chăm sóc, dẫn đến chi phí tăng theo.

Để kiểm soát được việc lạm dụng chỉ định nội trú, cần nhiều biện pháp. Ngành Y tế phải quản lý được về giường bệnh, quy định khoảng cách giường bệnh. Chẳng hạn, ngành Y tế đã giao chỉ tiêu kỹ thuật về giường bệnh cho từng bệnh viện, nếu thấy bệnh nhân đông mà kê thêm giường là không được. Việc thêm giường bệnh phải được sự cho phép của Sở Y tế, kéo theo còn là vấn đề về trang thiết bị, nhân lực của y, bác sĩ có đáp ứng cho việc tăng chỉ tiêu giường bệnh hay không.

BHXH Việt Nam yêu cầu các tỉnh phải xác định được số giường bệnh thực kê và số giường bệnh theo kế hoạch. Chẳng hạn, bệnh viện có 500 giường bệnh tối đa thì cũng chỉ nhận 500 bệnh nhân hoặc hơn một chút, không thể tất cả các giường bệnh đều nằm ghép, mà nằm ghép thì cũng chỉ thanh toán một nửa số tiền giường thôi. Phải có chế tài liên quan đến giường bệnh.

Hiện nay, chưa có quy định rõ ràng như thế nào thì người bệnh được chỉ định nội trú, thế nào thì ngoại trú. Điều này khiến người dân không biết, chạy lên tuyến tỉnh khám, xét nghiệm tốn kém, khi không được điều trị nội trú lại quay về. Vì vậy, việc xây dựng tiêu chí để đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú là rất cấp thiết. Điều này ở nước ngoài họ đã làm từ lâu rồi. Bộ Y tế hiện đang xây dựng thông tư, trong đó có quy định về tiêu chuẩn, tiêu chí để chỉ định người bệnh điều trị nội trú. Thông tư này cần phải thúc đẩy nhanh để đáp ứng với thực tiễn khi chúng ta đã triển khai thông tuyến tỉnh.

Tới đây, cơ quan bảo hiểm sẽ tăng cường kiểm tra, giám sát chặt chẽ để tránh tình trạng lạm dụng thông tuyến đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú nhưng bệnh nhân không nằm viện, chỉ làm bệnh án để thanh toán BHYT, hoặc bệnh nhẹ cũng cho điều trị nội trú để làm tăng nguồn thu cho bệnh viện.

Phóng viên: Thưa ông, liệu Quỹ BHYT có bị “vỡ” hay không khi chịu áp lực chi phí y tế gia tăng khi thông tuyến?

Ông Lê Văn Phúc: Quy định mới có hiệu lực 1 tuần, nên chúng tôi chưa có số liệu thống kê cụ thể và đánh giá chi phí y tế. Tuy nhiên, chúng tôi đã dự báo lượng bệnh nhân điều trị nội trú sẽ tăng, kéo theo chi phí chi trả của Quỹ BHYT cũng sẽ gia tăng. Năm 2020, BHXH Việt Nam tính toán dựa trên số liệu bệnh nhân điều trị nội trú vượt tuyến, chi trả 60% chi phí điều trị nội trú cho hơn 1 triệu bệnh nhân vượt tuyến là 1.250 tỷ đồng. Năm 2021, với số lượng bệnh nhân đó mà trả toàn bộ chi phí điều trị nội trú thì chi phí BHYT dự kiến sẽ tăng lên ít nhất là 2.000 tỷ đồng. Chắc chắn số lượng bệnh nhân điều trị vượt tuyến còn gia tăng chứ không dừng lại ở con số đó. Trong khi Quỹ BHYT dự phòng chỉ đáp ứng chi trả đến hết năm 2021.

Triển khai thông tuyến BHYT mới được 1 tuần, còn rất khó để đánh giá. Khi chính sách đi vào thực tiễn một thời gian, chúng ta sẽ có những báo cáo đánh giá, kiến nghị điều chỉnh cho phù hợp nếu gặp vướng mắc, bất cập. Nếu chi phí BHYT chi trả cho điều trị nội trú vượt tuyến tăng cao, có thể đề xuất về một lộ trình tăng mức đóng BHYT sau năm 2021 để bù đắp phần thiếu hụt. Bởi từ năm 2010 đến nay, mức đóng BHYT vẫn đang là 4,5% trong khi luật quy định tối đa 6%, nên vẫn còn những dư địa để tăng.

Phóng viên: Trân trọng cảm ơn ông!