Tiêm nhầm thuốc khiến 3 trẻ tử vong, 4 bị cáo lĩnh 15 năm tù

Nội dung của vụ án diễn biến như sau: Theo hồ sơ lưu tại Khoa Sản của BV Hướng Hóa thì 3 trẻ sơ sinh xấu số này là con của 3 gia đình ở huyện Hướng Hóa gồm: Vợ chồng anh Nguyễn Đình Đạo và chị Nguyễn Thị Nga, trú tại khóm Đông Chính, thị trấn Lao Bảo;  vợ chồng anh Nguyễn Minh Tiến và chị Trần Thị Hà, trú khóm 3B, thị trấn Khe Sanh, huyện Hướng Hóa; vợ chồng anh Hồ Văn Hang và chị Hồ Thị Du trú bản 7, xã Thuận.

Theo ghi nhận thì cả 3 sản phụ Nga, Hà và Du đều nhập viện trong ngày 19/7/2013 trong tình trạng sức khỏe bình thường. Cả 3 trẻ sơ sinh đều chào đời trong đêm 19/7 bằng phương pháp sinh thường, sau khi sinh các cháu đều rất khỏe mạnh, bú tốt và có cân nặng từ 3,1 đến 3,4kg.

Khoảng 8h ngày 20/7, y tá trực Nguyễn Thị Thuận - cán bộ có thâm niên 20 năm công tác tại Khoa Sản của BV tiến hành tiêm vắcxin phòng ngừa viêm gan B cho các cháu. Sau khi được tiêm vắcxin chừng 10 phút, các cháu có triệu chứng tím tái, khó thở và tử vong ngay sau đó.

Kể lại vụ án đau lòng này, bác sĩ Lâm Chí Đức - Giám đốc Trung tâm Y tế dự phòng huyện Hướng Hóa cho hay: Sau khi nhận được thông tin chấn động này, chúng tôi đã nhận được chỉ thị khẩn của ngành Y tế Quảng Trị là tạm ngừng việc tiêm chủng vắcxin ngừa viêm gan B cho trẻ sơ sinh trên địa bàn. Niêm phong lọ vắc xin đã tiêm cho 3 trẻ nói trên và 29 lọ vắcxin còn lại tại BV đa khoa huyện Hướng Hóa.

Cũng trong thời điểm này, Cơ quan Cảnh sát điều tra (CSĐT) (Công an tỉnh Quảng Trị) đã tiếp tục niêm phong toàn bộ 107 lọ vắcxin (cùng nằm trong lô vắcxin V-GB 020812E và lô V-GB 030812E được sản xuất tháng 9/2012, có hạn sử dụng đến năm 2015, do Công ty Vắcxin Sinh phẩm số 1 cung cấp) đang tồn kho tại trung tâm, để phục vụ công tác điều tra.  

Tiếp đó, đoàn công tác của Bộ Y tế cùng với Viện Pasteur Nha Trang cũng đã có mặt tại Quảng Trị để trực tiếp chỉ đạo công tác khắc phục hậu quả, đồng thời điều tra nguyên nhân dẫn đến sự cố nói trên.

Lãnh đạo tỉnh Quảng Trị cũng như lãnh đạo của ngành Y tế các cấp lúc bấy giờ đã khẳng định trước người dân và thân nhân của 3 trẻ sơ sinh rằng: Nếu đội ngũ y, bác sĩ BV Đa khoa huyện Hướng Hóa trực làm đúng quy trình, nguyên nhân tử vong do vắcxin viêm gan B thì Bộ Y tế phải làm rõ trách nhiệm của đơn vị cung cấp số vắcxin và nguồn gốc lô vắcxin này.

Ngược lại, nếu đội ngũ y, bác sĩ trực tiêm vắcxin viêm gan B không thực hiện đúng theo quy trình, thì chúng tôi sẽ xử lý nghiêm theo đúng quy định của pháp luật...

Tại cuộc họp ngay sau khi sự việc xảy ra, các nhân viên y tế có mặt trong ca trực hôm 20/7/2013 trình bày rằng: Trong ngày tiêm vắcxin cho 3 trẻ sơ sinh và xảy ra sự cố, khu vực BV Hướng Hóa bị mất điện từ 5h đến 12h. Như vậy, trong khoảng thời gian đó những lọ vắcxin được dùng để tiêm cho 3 trẻ sơ sinh được lưu giữ trong tình trạng tủ lạnh không hoạt động.

Tuy nhiên, ông Trần Văn Thành, Giám đốc Sở Y tế tỉnh Quảng Trị, giải thích về vấn đề này: Việc mất điện không ảnh hưởng đến quá trình bảo quản vắcxin. Vì vắcxin trong nhiệt độ bảo quản từ 2-8⁰C thì thuốc bền vững tới 4 năm, nhiệt độ 37⁰C trong 4 tuần, trên 45⁰C trong vài ngày…

Sau khi sự cố xảy ra, GS.TS Nguyễn Trần Hiển - Viện trưởng Viện vệ sinh Dịch tễ Trung ương; ông Đỗ Mạnh Hùng - Viện trưởng Viện Pasteur Nha Trang; Bộ Y tế đã có một cuộc họp với lãnh đạo địa phương và ngành Y tế tỉnh Quảng Trị về việc 3 trẻ sơ sinh tử vong sau khi tiêm vắcxin ngừa viêm gan B.

Sau phiên họp, ông Trần Văn Thành, Giám đốc Sở Y tế Quảng Trị, cho biết các thành viên trong hội đồng xác định đây là chùm ca bệnh. Cả 3 trẻ sơ sinh tử vong về lâm sàng đều diễn biến nhanh giống nhau, tím tái khó thở, lịm đi trong vòng 10 phút sau khi tiêm. Kết quả đại thể, có biểu hiện xuất tiết, xung huyết, xuất huyết đa phủ tạng. Nguyên nhân tử vong là sốc phản vệ chưa rõ nguyên nhân. Hội đồng bác bỏ yếu tố bệnh lý của trẻ vì tiền sử thai nghén bình thường, đẻ thường, khỏe mạnh, bú tốt, cân nặng  từ 3,1 - 3,4kg.

Đại tá Lê Quang Công (lúc bấy giờ là Thượng tá Phó trưởng phòng phụ trách Phòng PC45 - Công an Quảng Trị) nhớ lại: Sau gần 3 tháng điều tra, chúng tôi xác định sự cố 3 trẻ sơ sinh tử vong sau khi tiêm vắcxin ngừa viên gan B ở Bệnh viện huyện Hướng Hóa là có dấu hiệu tội phạm. Vì vậy, ngày 10/10/2013, Cơ quan CSĐT Công an Quảng Trị đã ra Quyết định khởi tố vụ án hình sự "Vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính", theo Điều 99, Bộ luật Hình sự. Ngày 25/3/2014, Cơ quan CSĐT đã ra quyết định khởi tố bị can, khám xét chỗ ở và bắt tạm giam y sĩ Nguyễn Thị Thuận (SN 1963), trú khóm 3B, thị trấn Khe Sanh, Hướng Hóa, nhân viên Khoa Sản.

Tại Cơ quan Công an, y sĩ Thuận đã bất hợp tác với Cơ quan điều tra và quanh co chối tội. Tuy nhiên, với nhiều biện pháp nghiệp vụ sắc bén, các điều tra viên đã thu thập được rất nhiều chứng cứ quan trọng và đầy sức thuyết phục buộc y sĩ Thuận phải khai nhận sự thật hành vi của mình.

Sáng 20/7/2013, sau khi nhận được lệnh của bác sĩ Lê Thị Kim Phượng, y sĩ Thuận đã viết 3 phiếu tiêm chủng vắcxin viêm gan B và trực tiếp đến gặp y tá Phòng khám BV Nguyễn Nhật Trường yêu cầu mở khóa phòng để vào tủ lạnh bảo quản vắcxin, lấy vắcxin viêm gan B tiêm cho 3 trẻ sơ sinh. Y tá Trường mở khóa phòng, y sĩ Thuận trực tiếp vào mở tủ lạnh lấy vắcxin.

Thời điểm này điện lưới tại BV bị mất, y sĩ Thuận đã dùng ánh sáng của điện thoại di động rọi vào tủ lạnh lấy 3 liều vắcxin viêm gan B mang về phòng sinh Khoa Sản. Tại đây, y sĩ Thuận lấy 3 bơm kim tiêm tự khóa loại 0,5ml từ trong tủ thuốc, rồi đẩy xe tiêm để ở phòng sinh ra hành lang và xạc vắcxin viêm gan B vào 3 bơm kim tiêm tự khóa. Sau đó, y sĩ Thuận bỏ 3 vỏ lọ vắcxin này trên xe tiêm, còn 3 bơm kim tiêm chứa vắcxin và 1 hộp đựng bông, cồn thì được đặt trong khay nhôm.

Y sĩ Thuận bưng khay nhôm này lần lượt đến tiêm cho 3 trẻ sơ sinh nói trên. Tiêm xong, y sĩ Thuận bưng khay nhôm về lại xe tiêm, đẩy xe tiêm vào phòng sinh rồi lấy 3 bơm kim tiêm tự khóa đã dùng cho vào chai an toàn treo tại xe tiêm.

Khoảng 10 phút sau, khi nghe tiếng kêu cứu của gia đình 3 trẻ sơ sinh, y sĩ Thuận chạy đến và đưa 2 trẻ lên phòng cấp cứu. Biết mình đã tiêm nhầm thuốc, y sĩ Thuận chạy đến tủ lạnh Khoa Khám bệnh, lấy hộp thuốc đựng 3 lọ thuốc mà trước đó Thuận đã lấy tiêm cho 3 trẻ sơ sinh, nhét vào túi áo. Sau đó, y sĩ Thuận lấy 3 lọ vắcxin viêm gan B trong tủ lạnh đưa về phòng sinh, xả hết thuốc ra, bỏ 3 vỏ thuốc đó vào sọt rác, rồi quay vào xe tiêm lấy 3 vỏ thuốc đã tiêm nhầm vứt ra gốc cây nhãn cạnh Khoa Sản.

Tiếp đó, y sĩ Thuận vào nhà vệ sinh, cầm hộp thuốc đã lấy trong tủ lạnh Phòng khám ra xem, thấy bên ngoài hộp thuốc có ghi chữ thuốc độc bằng bút lông, trên vỏ hộp có in nhãn thuốc bằng tiếng Anh, song do không biết tiếng Anh nên Thuận không biết thuốc gì.

Xem xong, Thuận vò hộp thuốc lại vứt ngoài cửa sổ, tiếp tục bế trẻ sơ sinh thứ 3 lên phòng đơn nguyên cấp cứu, nhưng cả 3 cháu đều đã tử vong. Thuận quay ra xe tiêm, dùng kéo cắt vỏ lọ chai an toàn, đổ ra nền nhà, nhặt 3 vỏ bơm kim tiêm tự khóa (loại sử dụng để tiêm viêm gan B), bà Hồ Thị Thục - hộ sinh Khoa Sản thấy vậy đã đưa cho Thuận một miếng giấy gói 3 vỏ bơm kim tiêm. Bà Thục dọn số bơm kim tiêm còn lại vứt vào sọt rác...

Qua công tác điều tra, giám định cho thấy, nguyên nhân dẫn đến 3 trẻ sơ sinh tử vong là do Thuận tiêm nhầm thuốc Esmeron. Kết quả điều tra xác định thuốc Esmeron là loại thuốc giãn cơ, dùng trong gây mê, thuộc nhóm thuốc độc do bác sĩ gây mê Lê Huỳnh Sơn tự gửi vào tủ lạnh Khoa Khám bệnh để bảo quản. Trước khi gửi vào tủ lạnh, bác sĩ Sơn đã lấy bút lông viết ngoài vỏ hộp chữ Thuốc độc. Thời gian bác sĩ Sơn gửi hộp thuốc vào tủ lạnh từ khoảng cuối tháng 5, đầu tháng 6/2013.

Y sĩ Thuận tiêm nhầm thuốc Esmeron làm 3 trẻ sơ sinh tử vong, một phần do thuốc này được bỏ chung cùng ngăn trong tủ lạnh chỉ dùng để bảo quản vắcxin viêm gan B. Còn nguyên nhân cơ bản là do trong khi thao tác, do cẩu thả, không kiểm tra nên y sĩ Thuận đã lấy và tiêm nhầm (đặc điểm bên ngoài của lọ thuốc Esmeron có điểm tương đồng với lọ vắcxin viêm gan B).

Sau khi y sĩ Thuận bị khởi tố bắt giam, Cơ quan CSĐT Công an Quảng Trị đã lần lượt ra Quyết định khởi tố thêm 3 bị can khác là: Nguyễn Văn Thiện (Phó giám đốc Bệnh viện Hướng Hóa), Trần Thị Hải Vân (Y tá trưởng, Khoa khám bệnh) và Lê Huỳnh Sơn (Phó phòng Kế hoạch - Tổng hợp, cử nhân gây mê phụ trách phòng mổ) cùng về tội "Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng".

Trong phiên xét xử, bị cáo Thuận đã khóc vì ân hận và đã thừa nhận toàn bộ hành vi vi phạm của mình. Bị cáo Sơn khai nhận rằng: “Bệnh viện nhập thuốc Esmeron để phục vụ việc phẫu thuật. Tôi được chỉ định trực tiếp sử dụng thuốc này. Ngày 6/6/2013, sau khi phẫu thuật xong, còn thừa 6 - 7 lọ nên tôi đưa về lại phòng bảo quản, thì phòng này đóng cửa. Để bảo quản số thuốc này, tôi đưa về bỏ ở tủ lạnh Khoa Khám bệnh và ghi trên hộp thuốc chữ "Thuốc độc" để cảnh báo người khác lấy nhầm”.

Tủ lạnh bảo quản thuốc ở Khoa Khám bệnh được giao cho Y tá trưởng Khoa Khám bệnh Trần Thị Hải Vân phụ trách. Tuy nhiên, trong phiên sơ thẩm, y tá Vân khẳng định rằng, chỉ được Ban giám đốc BV giao cho quản lý và bảo quản sinh phẩm SAT, gồm ngăn 1 và ngăn 3 của tủ lạnh. Còn ngăn 2 chứa vắcxin viêm gan B là của Khoa Sản. "Tôi chỉ quản lý ngăn 1 và ngăn 3, ngăn 2 giao cho Khoa Sản nên tôi không quản lý. Vì vậy, tôi không biết trong ngăn 2 có để thuốc khác ngoài vắcxin viêm gan B".

Ông Nguyễn Văn Thiện - Phó giám đốc BV Hướng Hóa - là người được Giám đốc BV ủy quyền quản lý vào thời điểm xảy ra vụ việc. Chủ tọa phiên tòa hỏi ông Thiện vào ngày 18/7/2013, có đoàn kiểm tra của Sở Y tế tỉnh Quảng Trị đến làm việc tại bệnh viện, quá trình làm việc đoàn có phát hiện trong ngăn để vắcxin viêm gan B có "Thuốc độc".

Tuy nhiên, dù đã nghe kết luận này, nhưng ông Thiện không chỉ đạo cấp dưới thực hiện đúng quy định. Thế nhưng, ông Thiện đã trả lời HĐXX rằng: "Lúc kết luận, tôi không hề nghe nội dung là trong ngăn có phát hiện "Thuốc độc".

Nhìn thấy vẻ ăn năn của 4 bị cáo trong vụ án này, thân nhân của 3 trẻ sơ sinh cũng đã phát biểu trước tòa sự cảm thông của họ, anh Đạo - bố của một trẻ sơ sinh xấu số cũng đã đến nắm tay để an ủi động viên y sĩ Thuận và mong HĐXX xem xét để 4 bị cáo một mức án thấp, giúp họ có cơ hội sớm trở lại với cộng đồng, với nghề y mà họ đã nhiều năm cống hiến.

Thân nhân của 3 trẻ sơ sinh bị tiêm nhầm thuốc cũng đề đạt nguyện vọng của mình là được HĐXX xem xét khoản bồi thường về tổn thất tinh thần và chi phí tang ma, tổng cộng cả 3 gia đình là 360 triệu đồng.

Ông Võ Ngọc Mậu - Chủ tọa phiên tòa nói: "Bất cứ nghề nào cũng cần tính cẩn trọng, nhưng ngành y thì đức tính này là tối thượng vì các anh chị không có cơ hội sửa sai. Chưa nói, sai lầm của các anh chị ngoài mang đến cái chết cho 3 đứa trẻ còn gây tổn hại nghiêm trọng đến uy tín của ngành y tế, làm hoang mang dư luận, làm hàng trăm ngàn bà mẹ không dám cho con tiêm vắcxin viêm gan B, làm nhiều cán bộ y tế chùn tay không dám tiêm vắcxin cho trẻ nhỏ... Có thể nói thiệt hại phi vật chất của vụ án là rất khủng khiếp".

Sau thời gian nghị án, HĐXX tuyên xử bị cáo Thuận 5 năm tù giam, bị cáo Sơn 4 năm tù giam, bị cáo Thiện 3 năm tù giam, bị cáo Vân 3 năm tù nhưng cho hưởng án treo...