Bóc trần thủ đoạn gian lận bảo hiểm y tế

Dùng mánh khóe gian lận tiền tỉ

Theo UBND TP Đà Nẵng, qua công tác giám sát dữ liệu và kiểm tra đột xuất, BHXH TP Đà Nẵng đã phát hiện Phòng khám Đa khoa Y Đức (đóng tại đường Phạm Như Xương, phường Liên Chiểu, Đà Nẵng) thuộc Công ty CP Bệnh viện Quốc tế Y Đức) có dấu hiệu vi phạm trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Kết quả kiểm tra cho thấy, phòng khám đã lập nhiều hồ sơ thanh toán BHYT không đúng quy định. Những khoản chi phí bất thường bị bóc trần gồm: Chi phí thuốc thanh toán không đúng quy định tại Thông tư 30 của Bộ Y tế năm 202; chi phí Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng không đúng quy định "gắn thêm" vật tư y tế đi kèm vào các năm 2021 và 2022; kê khai khống dịch vụ chuyên khoa Da liễu trong 4 tháng đầu năm 2022; lập chi phí chụp X-quang năm 2021 nhưng không có bác sĩ ký và đọc kết quả.

Đặc biệt, có trường hợp nhân viên y tế không đi làm nhưng vẫn được thanh toán dịch vụ kỹ thuật.Tất cả những thủ đoạn vừa kể đã được hợp thức hóa chứng từ nhằm qua mắt cơ quan bảo hiểm, rút ruột ngân sách an sinh.

Ông Nguyễn Trí Đại,  Giám đốc BHXH TP Đà Nẵng cho biết, Phòng khám Đa khoa Y Đức là cơ sở y tế tư nhân có chi nhánh ở nhiều tỉnh, thành trên cả nước. Trong quá trình hoạt động, cơ sở này có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với BHXH TP Đà Nẵng.

Sau kiểm tra, BHXH TP Đà Nẵng đã kiến nghị thu hồi toàn bộ số tiền (khoảng 6 tỷ đồng) chi phí BHYT đã thanh toán trước đó. Điều đáng nói, sau khi sự việc bị phát hiện, Phòng khám Đa khoa Y Đức đã nhanh chóng "thay áo đổi tên" thành Phòng khám Hải Vân, vẫn đặt trụ sở tại phường Liên Chiểu (Đà Nẵng) và tiếp tục làm thủ tục xin ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT mới với BHXH TP Đà Nẵng.

Chặn gian lận, trục lợi bảo hiểm y tế bằng cách nào?

Theo BHXH Đà Nẵng, nếu như trước đây tình trạng gian lận chủ yếu xoay quanh việc kê khống dịch vụ, khai gian thuốc và kỹ thuật, thì nay đã xuất hiện chiêu trò mới như trường hợp vừa kể.

Trong 10 tháng qua, ngoài vụ gian lận BHYT hơn 6,2 tỷ đồng, qua công tác quản lý, thanh tra, xử lý vi phạm trong lĩnh vực BHXH, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), BHYT trên địa bàn thành phố đã phát hiện nhiều dấu hiệu vi phạm, gây ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi người lao động và an toàn quỹ bảo hiểm.

Tính đến cuối tháng 7/2025 vừa qua, trên địa bàn Đà Nẵng có đến 667 doanh nghiệp nợ bảo hiểm từ 50 triệu đồng trở lên, với tổng số nợ hơn 230 tỷ đồng. Trong đó, 471 doanh nghiệp nợ từ 6 tháng trở lên có biểu hiện trốn đóng bảo hiểm. Đối với các doanh nghiệp này, cơ quan chức năng đang tiến hành thu thập hồ sơ, tài liệu để kiên quyết đấu tranh, xử lý theo quy định pháp luật. Đây là những con số báo động, đe dọa trực tiếp đến quyền lợi của hàng nghìn lao động và tính bền vững của quỹ BHXH, BHYT.

Cũng theo BHXH Đà Nẵng, sau sáp nhập ngày 1/7/2025 giữa tỉnh Quảng Nam (cũ) và TP Đà Nẵng, hiện TP Đà Nẵng mới có đến 107 cơ sở Y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, gồm 52 công lập và 55 ngoài công lập. Qua các đợt kiểm tra đột xuất, nhiều phòng khám công lập bị phát hiện vi phạm hợp đồng, bị yêu cầu ngừng tiếp nhận bệnh nhân cho đến khi đáp ứng đủ điều kiện...

Để chấn chỉnh hoạt động hành nghề, cuối tháng 7/2025, Sở Y tế Đà Nẵng đã ban hành văn bản chấn chỉnh gửi tới UBND các xã, phường và toàn bộ cơ sở Y tế trên địa bàn. Văn bản này nhấn mạnh tình trạng một số cá nhân, cơ sở sử dụng văn bằng, chứng chỉ giả, hành nghề không giấy phép, mạo danh bác sĩ để lừa đảo người bệnh, thậm chí quảng cáo sai sự thật trên mạng xã hội, tiềm ẩn nguy cơ gây biến chứng, tai biến, thiệt hại cho người dân...

Trong một diễn biến có liên quan, mới đây nhất, Cơ quan CSĐT Công an TP Đà Nẵng đã khởi tố vụ án, khởi tố bị can đối với 7 đối tượng là quản lý nhân sự và nhân viên Phòng khám Đa khoa Quốc tế Đà Nẵng (180 Trần Phú, phường Hải Châu, Đà Nẵng) để điều tra về hành vi "Lừa dối khách hàng".

Dư luận rất chú ý đến vụ việc này khi phòng khám tư mang danh "quốc tế" nhưng thực chất lại dùng bác sĩ giả, vẽ bệnh, đưa thông tin sai lệch, nâng khống, đẩy giá dịch vụ để lừa đảo, moi tiền khám chữa bệnh, ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyền lợi của bệnh nhân.

Trước đó, Thanh tra Sở Y tế TP Đà Nẵng cũng đã công bố kết luận về thanh tra hoạt động của các cơ sở hành nghề khám, chữa bệnh tư nhân trên địa bàn. Kết quả thanh tra 18 cơ sở, có 9 tổ chức, cá nhân vi phạm bị xử phạt hành chính.

Theo đó, có 2 cơ sở cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh vượt quá phạm vi chuyên môn được ghi trong giấy phép hoạt động khám bệnh chữa bệnh là Nha khoa A&T (170 Nguyễn Hữu Thọ, phường Hải Châu) và Nha khoa quốc tế Lotus Smile Dental (104 Hoàng Hoa Thám, phường Thanh Khê).

Một cơ sở cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại địa điểm không được ghi trong giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh là Phòng khám An Đức (123 Trần Đại Nghĩa, phường Ngũ Hành Sơn). Một cơ sở không bảo đảm một trong các điều kiện sau khi đã được cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh là Phòng khám chuyên khoa thuộc hệ nội (số 36 Ngũ Hành Sơn, Đà Nẵng)...

Ông Nguyễn Trí Đại, Giám đốc BHXH Đà Nẵng cho biết, sau hàng loạt vụ việc vi phạm, đơn vị đã kiến nghị ngành Y tế phối hợp chặt chẽ trong khâu thẩm định pháp nhân, đồng thời kết nối dữ liệu liên ngành để phát hiện những trường hợp cơ sở vi phạm cũ "khoác áo mới". Việc kiểm tra đột xuất, giám sát điện tử sẽ được triển khai thường xuyên, kiên quyết đình chỉ những cơ sở không đủ điều kiện.

Theo ông Nguyễn Trí Đại, những vụ việc trên cho thấy đang tồn tại lỗ hổng trong công tác giám sát, thanh toán chi phí BHYT. Nếu chỉ dựa vào hồ sơ giấy tờ mà thiếu ứng dụng công nghệ, thì khó phát hiện gian lận.

"Thời gian tới, BHXH Đà Nẵng sẽ tăng cường kiểm tra đột xuất, giám định hồ sơ theo trọng điểm rủi ro, trước hết tập trung vào phòng khám tư nhân rồi mở rộng sang cơ sở điều trị nội trú. Ngành cũng kiến nghị bổ sung nhân lực y tế tham gia đoàn kiểm tra, kết hợp quản lý nhà nước với giám định quỹ", Giám đốc BHXH TP Đà Nẵng thông tin thêm.