Hạn chế trục lợi bảo hiểm y tế bằng công nghệ thông tin

• CNTT kiểm soát trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT
• Vụ thuê người chặt chân, tay để trục lợi bảo hiểm: Có dấu hiệu tội "Cố ý gây thương tích"

Nhiều kiểu trục lợi

Theo thống kê của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, tính đến ngày 31-7-2016, số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là 72,991 triệu người; đạt tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế là 79,2% dân số, trong đó: 31 tỉnh, thành phố đạt tỷ lệ bao phủ BHYT trên 79% dân số, 32 tỉnh, thành đạt tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 79% dân số.

Tổng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là 28.220 tỷ đồng, tổng số lượt khám chữa bệnh là 67.609.210 lượt, tăng 12% so với cùng kỳ năm trước. Chi phí khám chữa bệnh 6 tháng đầu năm 2016 tăng 40% so với cùng kỳ năm trước, với tổng số tiền tăng thêm là 8.545 tỷ đồng.

Đã có 37 tỉnh, thành phố có số chi vượt quỹ khám chữa bệnh được giao với tổng số tiền vượt gần 2.200 tỉ đồng. Có tới 37 tỉnh có số chi vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của tỉnh, với tổng số tiền vượt quỹ gần 3.404 tỷ đồng.

Có 35 tỉnh có tốc độ gia tăng chi phí tại tỉnh so với cùng kỳ năm trước cao hơn mức bình quân chung toàn quốc 40%, trong đó, số tiền chi tăng thêm chủ yếu là do các yếu tố nội tại trong tỉnh; 2 tỉnh có mức tăng trong khoảng 60% đến 70%; 10 tỉnh có gia tăng chi phí tại tỉnh từ 50% đến 59%; 17 tỉnh có gia tăng chi phí tại tỉnh từ 40% đến 49%.

Theo Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn, việc gia tăng chi phí khám chữa bệnh ngoài những nguyên nhân khách quan như tăng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế; quy định mới về giá dịch vụ y tế, thông tuyến khám chữa bệnh… thì còn có tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ đang diễn ra ở nhiều nơi, với nhiều mức độ khác nhau và ngày càng tinh vi.

Như quy định thông tuyến dù mang lại nhiều tác động tích cực nhưng cũng dẫn tới quỹ bảo hiểm y tế có mức tăng kỷ lục, nhất là xuất hiện tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ từ cả người có thẻ bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh.

Thế mới có chuyện có trường hợp trong một tháng đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tới 27 lần tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh khác nhau; hay một bệnh viện ở Bắc Giang đã cử người về các xã, thôn, liên kết với các hội như hội phụ nữ, hội cựu chiến binh... để vận động, mời gọi người dân đến khám, chữa bệnh cho xe ôtô đưa đón người đi khám, chữa bệnh.

Tại bệnh viện này, mỗi ngày có hàng chục người bệnh tại một thôn cùng đến khám chữa bệnh tại một cơ sở khám, chữa bệnh, ngày khác lại có hàng chục người bệnh tại thôn khác đến khám, chữa bệnh...

Còn một phòng khám bệnh ở Thanh Hóa có chương trình khuyến mại: giảm 30% giá khám bệnh khi người bệnh đến khám lại từ lần thứ hai trở đi...

Ứng dụng công nghệ thông tin hỗ trợ thẩm định, hạn chế trục lợi

Tại Hội nghị giao ban trực tuyến về tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Bảo hiểm Xã hội Việt Nam vừa tổ chức cuối tháng 8 này, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Nguyễn Minh Thảo yêu cầu trong các tháng cuối năm 2016, toàn ngành Bảo hiểm Xã hội tập trung kiểm soát gia tăng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm Xã hội các tỉnh thực hiện tổng hợp, phân tích số liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, so sánh đối chiếu với tháng trước, quý trước, cùng kỳ năm trước để phát hiện bất thường tại mỗi cơ sở khám chữa bệnh để tìm hiểu nguyên nhân và có các giải pháp can thiệp kịp thời.

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 150 triệu hồ sơ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cần thẩm định nhưng chỉ có 2.000 nhân viên giám định (mỗi người khoảng 75.000 hồ sơ) nên giám định chưa thể tốt.

Vì vậy, một trong những giải pháp trọng tâm mà Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đưa ra là sẽ tiếp tục tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin bằng việc tổ chức thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội để phục vụ việc giám định, thanh toán bảo hiểm y tế theo đúng chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Hội nghị trực tuyến toàn quốc về đẩy mạnh thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.

Kịp thời phát hiện những trường hợp đi khám, chữa bệnh nhiều lần để tránh chỉ định trùng, đồng thời việc giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ thuận lợi hơn, dễ dàng hơn khi có đầy đủ dữ liệu trên phần mềm giám định, đảm bảo thanh toán đúng quy định.

Theo Cục trưởng Cục Công nghệ thông tin (Bộ Y tế) Trần Quý Tường, cần sử dụng phần mềm giám định để thực hiện tổng hợp, phân tích số liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; so sánh đối chiếu với tháng trước, quý trước, cùng kỳ năm trước để phát hiện bất thường tại mỗi cơ sở khám chữa bệnh và có các giải pháp can thiệp kịp thời; phát hiện những trường hợp đi khám chữa bệnh nhiều lần để tránh chỉ định trùng. Hiện nay một số bệnh viện của Bộ Y tế đã ứng dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát kê đơn hiệu quả.

“Viettel và VNPT là hai đơn vị thực hiện các giải pháp kỹ thuật phần mềm giám định, dự kiến sẽ phải hoàn thành đưa vào sử dụng, kết nối giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với 1.400 bệnh viện và đến tận tuyến xã”, ông Tường cho biết.