Nhiều chiêu trò trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

• Quản lý chặt quỹ bảo hiểm y tế để đảm bảo công bằng, hiệu quả
• Tọa đàm “Giải pháp để quản lý hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm xã hội”
• Quỹ bảo hiểm y tế đang bị lạm dụng

Báo cáo kiểm toán cho biết: Số lượt người khám chữa bệnh (KCB) BHYT năm 2015 là gần 130 triệu lượt, giảm 6,6 triệu lượt so với năm trước, do quy định không chi trả KCB BHYT ngoại trú trái tuyến. Tổng số chi phí KCB BHYT phát sinh năm 2015 là hơn 49.000 tỷ đồng. Có 25/63 đơn vị bội chi với số tiền hơn 1.802 tỷ đồng.

Việc đội chi phí này có đóng góp của cơ chế, chính sách chưa hợp lý, chậm “vá” những lỗ hổng và những bất cập của hoạt động liên kết, xã hội hóa một số dịch vụ y tế. Kết quả thực hiện kiểm toán chi phí KCB BHYT năm 2016 tại một số tỉnh cho thấy: Thái Bình đề nghị thanh toán chi phí KCB với cơ quan BHXH sai quy định hơn 2,9 tỷ đồng. Một số dịch vụ kỹ thuật, sử dụng vật tư y tế phát sinh nhiều và có giá trị lớn, nhưng chưa xác định được tính hợp lý, hợp lệ và cơ sở pháp lý để quyết toán với số tiền trên 24,4 tỷ đồng.

KTNN cũng điều chỉnh giảm quyết toán chi phí KCB quý I, II/2016 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình hơn 1,45 tỷ đồng so việc áp giá dịch vụ kỹ thuật xét nghiệm sai quy định và làm tăng giá thanh toán 35.000 đồng/xét nghiệm.

Hiện tượng này đã xảy ra từ đầu năm 2013, nhưng do hạn chế về thời gian kiểm toán nên đoàn kiểm toán mới xác định và loại trừ số tiền chênh lệch năm 2014, 2015 và 2 quý đầu năm 2016. Số thời gian còn lại, đoàn kiểm toán sẽ kiến nghị BHXH Việt Nam tiếp tục tổ chức kiểm tra và thu hồi. KTNN cũng khẳng định việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật trên máy xã hội hóa tại các cơ sở KCB tỉnh Thái Bình và Hà Giang còn có những bất cập, đoàn kiểm toán chưa đủ cơ sở để xác định được trên từng hồ sơ để loại trừ giảm thanh toán BHYT.

KTNN cũng chỉ ra nhiều bất cập trong thực hiện chính sách về thanh toán chi phí phát sinh từ thiết bị y tế liên doanh, liên kết, góp vốn. Thông tư 15/2007 hướng dẫn hoạt động này đã ra đời 9 năm, nhưng đến nay vẫn chưa có đánh giá tồn tại, bất cập để sửa đổi, dẫn đến liên doanh, liên kết lắp đặt máy móc, trang thiết bị xã hội hóa không đúng quy định, như: cam kết phải mua vật tư, hóa chất của bên cung cấp máy, ràng buộc số lượng tối thiểu vật tư y tế, hóa chất phải sử dụng trong kỳ...

Các điều khoản này làm gia tăng chỉ định đối với các dịch vụ kỹ thuật từ các máy xã hội hóa. Riêng tại 2 tỉnh: Thái Bình và Hà Giang đã phát sinh chi phí từ hoạt động này 41,75 tỷ đồng trong 2 năm 2015, 2016.

Hầu hết các cơ sở KCB vi phạm về thanh quyết toán BHYT với cơ quan BHXH, số tiền thanh toán sai, vượt mức quy định lên đến hàng trăm tỷ đồng (đoàn kiểm toán đã giảm trừ thanh toán BHYT năm 2015 gần 21,5 tỷ đồng; BHXH Việt Nam qua giám định, thanh tra, kiểm toán nội bộ cũng đã giảm trừ chi phí KCB từ các cơ sở hàng trăm tỷ đồng). Có nhiều nguyên nhân dẫn đến các vi phạm, nhưng có nguyên nhân chính là do chế tài xử lý chưa đủ mạnh. Cụ thể, quy định tại Nghị định 92/2001, mức phạt cao nhất là 40 triệu đồng được cho là rất nhẹ, chưa đủ sức răn đe.

Căn cứ báo cáo của BHXH Việt Nam, tính đến cuối năm 2009, quỹ BHYT bị bội chi trên 3.083 tỷ đồng. Từ năm 2010 đến nay, do có nhiều biện pháp tăng cường quản lý nên quỹ này bắt đầu có kết dư.

Tuy nhiên, khả năng cân đối quỹ BHYT phụ thuộc rất nhiều vào các nhân tố khách quan như chính sách y tế, xã hội của Nhà nước; mức thu đóng của người tham gia; chính sách về giá viện phí; tác động của giá thuốc, vật tư y tế... nên rất khó cho việc tính toán, dự báo về tình hình cân đối quỹ trong dài hạn.

Theo báo cáo của BHXH thì 6 tháng đầu năm 2016 có 37 tỉnh có số chi vượt quỹ KCB với tổng số tiền 3.404 tỷ đồng, trong đó có một số tỉnh chi vượt rất lớn như Thanh Hóa 370 tỷ đồng, Nghệ An 351 tỷ đồng, Quảng Nam 238 tỷ đồng, Thái Bình 213 tỷ đồng...

Với số chi vượt này, nếu không có biện pháp ngăn chặn thì đến cuối năm 2016 có thể chi vượt quỹ lên đến 7.000 tỷ đồng. Dự báo quỹ tiếp tục mất cân đối. Theo KTNN, từ 2017, quỹ BHYT bắt đầu bội chi hàng năm và phải dùng quỹ dự phòng để bù đắp: Năm 2017 bù 14.464 tỷ đồng, năm 2018 phải bù 16.736 tỷ đồng, năm 2019 phải bù 18.354 tỷ đồng. Cuối 2019 quỹ dự phòng sẽ hết và âm 144 tỷ đồng.