Nhiều vướng mắc trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: “Tại anh, tại ả”

• Tháo gỡ khó khăn trong chuyển đổi nguồn lực điều trị HIV/AIDS sang quỹ BHYT
• Giật mình với chi phí khám, chữa bệnh BHYT cao ngất ngưởng của cơ sở y tế tư nhân
• Hỗ trợ mua BHYT cho 100% bệnh nhân mắc HIV/AIDS điều trị ARV
• Người có thẻ BHYT không bị ảnh hưởng về tăng giá viện phí
• Nhân viên bệnh viện làm giả hàng trăm thẻ BHYT

Ông Nguyễn Nam Liên -Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính (Bộ Y tế) cho biết: Những vướng mắc chủ yếu là tiền khám bệnh; tiền các dịch vụ chiếu, chụp; tiền giường bệnh. Giải pháp cho những vấn đề trên là phải đảm bảo hài hòa quyền lợi của người bệnh; bệnh viện (BV) có kinh phí để thực hiện các dịch vụ và có khả năng cân đối Quỹ BHYT; BHXH và cơ sở KCB cần thống nhất giải quyết dứt điểm các khoản để các BV cân đối tài chính.

Đại diện BHXHVN cũng chỉ ra hàng loạt vấn đề trong BHYT ở các cơ sở y tế. 9 tháng của năm 2017 đã có 122,9 triệu lượt KCB BHYT với tổng chi 71,325 tỷ. Đáng lưu ý khi nhiều tỉnh chi vượt quỹ cao trên 170%: Quảng Nam chi 202% quỹ, Nghệ An chi vượt 140%; Quảng Trị 136%. Các tỉnh phía bắc có mức chi cao hơn các tỉnh phía nam.

Theo ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam), có sự gia tăng lượt KCB bất thường; nhiều cơ sở y tế tránh vượt trần bằng chia nhỏ ngày điều trị; chỉ định vào nội trú bất thường, kéo dài ngày nằm viện, tính ngày giường bệnh nhân đã ra viện; giá dịch vụ y tế chưa hợp lý; chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán quá mức cần thiết, thanh toán sai quy định; chất lượng cung cấp dịch vụ y tế chưa đảm bảo và có sự trục lợi BHYT vv…

Cũng theo ông Tuấn, có tình trạng đổi tên dịch vụ kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật để thanh toán giá cao: phẫu thuật cắt ruột thừa đổi thành phẫu thuật cắt ruột thừa có viêm phúc mạc; cắt u buồng trứng thành cắt u buồng trứng cắm sâu trong tiểu khung; phẫu thuật nội soi đổi thành mổ mở vv... Giám định 5 BV lớn ở Hà Nội còn cho thấy các BV này đã tách các dịch vụ y tế để thanh toán BHYT khoảng 5,33 tỷ đồng và thu thêm của người bệnh hơn 4 tỷ đồng.

Đặc biệt, dịch vụ kỹ thuật nội soi tai mũi họng đang được chỉ định bất thường khi  bệnh nhân viêm bờ mi, viêm họng, viêm amidan, viêm mũi, viêm mũi, đục thủy tinh thể … đều được chỉ định nội soi tai mũi họng. Điều này do lợi nhuận cao: giá xây dựng là 171.000 đồng nhưng thanh toán là 202.000 đồng. Quỹ BHYT đang phải chi cho dịch vụ này tới 410 tỷ đồng. Nếu điều chỉnh lại giá thanh toán, có thể tiết kiệm được 104 tỷ đồng.

Theo ông Lê Văn Phúc – Phó Ban thực hiện Chính sách BHYT –BHXHVN, vấn đề trục lợi BHYT ngày càng nhiều. Chỉ trong 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành đã có gần 2.770 người đi khám tới 50 lần trở lên. Nhân viên y tế trục lợi bằng cách lấy lại dữ liệu thẻ của người đã chuyển đi chỗ khác để lập khống hồ sơ, rút ruột hàng chục triệu đồng: một bác sĩ ở Vĩnh Long đã lập khống 272 lượt KCB để đề nghị thanh toán trên 49 triệu đồng…

Tuy nhiên, ngành y tế cũng chỉ ra những vướng mắc trong thanh toán KCB BHYT khiến nhiều đơn vị bất ngờ khi bị xuất toán. Ông Đặng Hồng Nam – Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) ví dụ: bệnh nhân chụp CT không phát hiện tổn thương, sau đó chụp MRI đã phát hiện nhồi máu não, nhưng BHXH chỉ thanh toán chụp MRI. 

TTYT huyện Quảng Yên (Quảng Ninh) bị xuất toán 390 triệu (năm 2016) chỉ vì BHXH cho rằng bệnh nhẹ, không đáng chuyển, khi TTYT chuyển bệnh nhân lên tuyến trên là do không đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật. Hay BHXHVN công bố việc điều trị nội trú ở Hải Dương tới 22 ngày, trong khi đoàn kiểm tra giám định thực tế của Vụ BHYT cho thấy chỉ điều trị nội trú có 6 ngày.

Theo ông Nam, BHXH thường xuyên thay đổi quy tắc giám định nhưng không thông báo với ở các Sở Y tế, dẫn đến cơ sở áp sai quy tắc: BHXH từ chối không thanh toán điều trị nội trú dây luồn tĩnh mạch vì vật tư đi kèm không phù hợp, khiến các BV phải làm lại; việc giám định điện tử còn gây khó khăn cho KCB trong việc xác nhận thẻ; quy tắc giám định do BHXH xây dựng nhưng ngành y tế không biết vv…

Nhiều BV bức xúc vì bị xuất toán BHYT và cho rằng, BHXHVN có 2.300 giám định viên, không thể bằng hàng chục nghìn kế toán BV và bác sĩ, mà sao các cơ sở y tế lại có thể sai, khiến có đơn vị bị xuất toán BHYT hàng tỷ đồng. “Người không làm ngành y nhưng lại giám định ngành y là không bảo đảm chính xác. Cơ quan giám định cần phải được độc lập để tránh “vừa đá bóng, vừa thổi còi” - ông Đặng Hồng Nam nhấn mạnh.

Nhiều đại biểu của ngành y tế cũng cho rằng không nên bàn chuyện chi phí điều trị cao hay thấp, mà phải là đúng hay sai; BHXH không nên thanh tra kiểm tra không có kế hoạch và tự áp đặt, cũng không nên nói có sự lạm dụng, trục lợi vì nếu thế đã chuyển sang Công an

Trước phản ứng của nhiều người, Thứ trưởng Nguyễn Thị Minh đồng ý từ nay sẽ không dùng cụm từ “lạm dụng, trục lợi” vì ảnh hưởng đến hình ảnh ngành y tế, mà sẽ dùng cụm từ “chi phí cao bất thường”. BHXHVN cũng nghiêm túc tiếp thu các ý kiến đóng góp của địa phương và Bộ Y tế, nhưng các thầy thuốc cũng nghiêm túc để không lãng phí tiền của, ảnh hưởng sức khỏe người dân và làm xấu hình ảnh ngành y tế. 

Ví như mổ phaco có thể về trong ngày nhưng tại sao lại cho nằm điều trị tới 7,5 ngày? Có nơi tăng 380% giường bệnh là không bình thường.

Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến kêu gọi các thầy thuốc gương mẫu, không lạm dụng BHYT, đồng thời đưa ra các giải pháp để giải quyết các vướng mắc: Xây dựng văn bản quy phạm pháp luật; tổ chức điều hành, kỹ thuật; đột phá về công nghệ thông tin. 

Bộ Y tế tiếp tục phối hợp với BHXHVN để giải quyết các vướng mắc trong thanh toán BHYT; điều chỉnh Thông tư liên tịch về thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các BV cùng hạng để giảm giá dịch vụ y tế cho phù hợp; tăng cường giám sát, kiểm tra, thanh tra, xử lý nghiêm các vi phạm về BHYT.

Bộ Y tế cũng đề nghị BHXHVN với trách nhiệm Nhà nước giao và tiền là của nhân dân, phải chi xứng đáng, phù hợp và bàn thảo công bằng, hợp tác, vì người bệnh.