Nhiều vướng mắc về thanh toán bảo hiểm y tế trong y học cổ truyền

• Một bệnh nhân khám bệnh 319 lần trả lại tiền lạm dụng khám chữa bệnh BHYT
• “Nghi án” trục lợi BHYT tại phòng khám đa khoa Tâm Đức
• Đổi mới về công tác BHXH, BHYT tránh phiền hà cho người dân
• Người có thẻ BHYT không bị ảnh hưởng về tăng giá viện phí

Thực tế này được Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Viết Tiến chỉ ra tại hội thảo về những vướng mắc trong KCB BHYT ở lĩnh vực YHCT, do Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXHVN) tổ chức chiều 5-6 tại Hà Nội.

Ông Nguyễn Ngọc Tuấn - Phó Cục trưởng Cục Quản lý y, dược cổ truyền (Bộ Y tế) cho biết, một số kỹ thuật có trong Thông tư 43 lại chưa có trong Thông tư 37, Thông tư 50 hoặc ngược lại, nên rất khó được thanh toán BHYT; hay  chưa quy định cho từng bệnh cụ thể vv... Cần có hướng dẫn cụ thể về bệnh mãn tính, bệnh cấp tính để BHYT thanh toán vì hiện một số nơi BHXH áp bệnh mạn tính với bệnh điều trị dài ngày.

Cũng theo ông Nguyễn Ngọc Tuấn, hệ số để tính trần thanh toán thấp khiến các bệnh viện (BV)  gặp khó khăn,  bởi bệnh nhân ở các BV YHCT đa phần là nhiều bệnh, bệnh mãn tính, cần điều trị dài ngày. Còn một số chuyên khoa nữa chưa được Bộ Y tế quy định. 

Đặc biệt, một số BV YHCT chưa có bác sĩ chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm nên chưa được thanh toán các dịch vụ này. Khi thực hiện Luật BHYT sửa đổi, nhiều BV đã giảm đáng kể số bệnh nhân đến KCB, cả nội và ngoại trú.

Ông Tuấn đề nghị BHXH không so sánh giá thuốc với tỉnh lân cận để xuất toán (mặc dù đã qua đấu thầu theo quy định) vì mỗi nơi có đặc thù riêng. Việc BHXH dựa trên chỉ định thuốc của các công ty ghi trên đăng ký, mà không dựa vào chỉ định của bác sĩ đã gây khó cho việc điều trị. 

Các BV YHCT còn gặp vướng khi BHYT không cho phép kê đơn dưới 7 ngày đối với bệnh cấp tính và một đợt điều trị bệnh mãn tính chỉ được khám 1 lần, hay BHXH một số nơi đề nghị phải có chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận về cấy chỉ, trường châm… trong khi là bác sĩ thì đương nhiên đã có rồi.

Hiện các trường đại học không nhận bác sĩ chuyên khoa YHCT vào học chuyên khoa sơ bộ/ định hướng một số chuyên ngành y học hiện đại, nên nhiều BV YHCT không đủ điều kiện về nhân lực để đăng ký khám BHYT ban đầu.

Phía đại diện của BHXH Việt Nam cũng chỉ ra những bất cập trong việc thực hiện và thanh toán dịch vụ kỹ thuật YHCT. Nhiều BV chỉ định rộng rãi dịch vụ kỹ thuật, thậm chí chỉ định đồng thời nhiều dịch vụ kỹ thuật cùng cơ chế tác dụng cho một bệnh nhân, hay thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đảm bảo qui trình, thời gian và định mức; tách các dịch vụ kỹ thuật để thanh toán, kéo dài ngày điều trị nội trú và đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết.

Theo đại diện BHXH Việt Nam, đấu thầu thuốc YHCT còn nhiều bất cập: Giá trúng thầu của các vị thuốc YHCT chênh lệch rất lớn giữa các địa phương và đơn vị: Ba kích tại Quảng Nam có giá 338. 500 đồng/kg, Thanh Hóa là 630.000d/kg, Điện Biên giá 730.000 đồng/kg.

 Giá Bạch truật, đào nhân giữa Trà Vinh với Thanh Hóa cũng chênh gấp nhiều lần. Hay cùng trên địa bàn tỉnh Ninh Bình, nhưng giá thuốc trúng thầu tại BV Quân y 5 và Sở Y tế Ninh Bình chênh khá lớn.

Bên cạnh đó, việc ghi quy cách, dạng dùng của dược liệu/vị thuốc tại kết quả đấu thầu không rõ ràng đã gây khó khăn trong giám định giá thanh toán. Giá thuốc tại kết quả đấu thầu chưa phản ánh được rõ chất lượng thuốc. Giá nhiều vị thuốc chênh giá nhiều lần trong khi không nói rõ nguồn gốc của Việt Nam hay Trung Quốc vv… Cùng một vị dược liệu/vị thuốc giống nhau nhưng giá thuốc trúng thầu lại rất cao.

 “Một số đơn vị thường trúng thầu giá cao như Công ty CP Dược Trung ương Mediplantex, Đồng Hưng Đường…” – Ông Phạm Lương Sơn –Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam chỉ ra.

Cũng theo đại diện BHXH Việt Nam, thống kê thanh toán BHYT cao hơn tỷ lệ hư hao thực tế dẫn đến chi phí vị thuốc YHCT đề nghị thanh toán BHYT chênh lệch nhiều so với thực tế sử dụng cho người bệnh. Tại Bình Định, năm 2016 BHXH phát hiện và thu hồi số tiền chênh lệch gần 1 tỷ đồng do chênh giá thuốc thực tế xuất kho sau khi bào chế với giá thuốc đề nghị thanh toán BHYT.

Theo ông Phạm Lương Sơn, chất lượng thuốc YHCT chưa được giám sát chặt chẽ sử dụng dược liệu trôi nổi nên khó quản lý. Chứng nhận xuất xứ, chất lượng chỉ là hình thức. Một số cơ sở KCB tự bào chế thuốc YHCT, giám sátquá trình sản xuất chưa chặt chẽ nên giá thành cao hơn cùng sản phẩm trên thị trường. Việc kết hợp thuốc đông-tây y ở một số cơ sở không không hợp lý, gây lãng phí.

Từ thực tế trên, BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Y tế phối hợp tổ chức kiểm tra việc thực hiện KCB YHCT. Đánh giá hiệu quả sử dụng vị thuốc YHCT tại các địa phương có chi phí vị thuốc YHCT lớn; công bố giá thuốc trúng thầu, giá trúng thầu trung bình đối với vị thuốc YHCT; điều chỉnh quy định về tỷ lệ hư hao YHCT; hướng dẫn sử dụng, thanh toán đối với thuốc tự bào chế hợp lý.

Một đề nghị nữa của BHXH là Bộ Y tế cần kịp thời thông báo cho cơ quan BHXT các vi phạm về chất lượng vị thuốc/dược liệu của doanh nghiệp cung ứng thuốc trong quá trình đấu thầu, cung cấp thuốc, không thực hiện thanh toán đối với các dược liệu/ vị thuốc không bảo đảm chất lượng sử dụng cho bệnh nhân BHYT.

“Dù còn vướng mắc, nhưng với trách nhiệm và sự đồng lòng, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam sẽ tìm ra giải pháp tháo gỡ khó khăn trong KCB BHYT trong lĩnh vực YHCT” - Thứ trưởng Nguyễn Viết Tiến bày tỏ.