Qua giám định, phát hiện nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế

• Hệ thống thông tin giám định đã liên thông với 12.308 cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế
• Yêu cầu tăng cường chống trục lợi bảo hiểm y tế

Theo số liệu thống kê chưa đầy đủ của cơ quan chức năng, riêng trong 4 tháng đầu năm nay, với trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT), Hệ thống đã tự động phát hiện và chưa chấp nhận số tiền đề nghị thanh toán gần 3.000 tỉ đồng, do sai thông tin thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế... ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung.

Từ năm 2016, lãnh đạo BHXH Việt Nam  triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT tới BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; BHXH Bộ Quốc phòng, Công an nhân dân và Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc; Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, BHXH các tỉnh, đơn vị đã thực hiện nghiêm túc và thông qua hệ thống giám định đã phát hiện những bất cập cần khắc phục.

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đánh giá, thời gian qua, BHXH các tỉnh đã tích cực phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT chuẩn hóa danh mục dịch vụ y tế, kết nối, liên thông dữ liệu phục vụ quản lý khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT. Hiện tại, BHXH các tỉnh cơ bản đã hoàn thành chuẩn hóa danh mục dịch vụ y tế tại tỉnh và tại cơ sở khám, chữa bệnh.

Các cơ sở khám chữa bệnh được kết nối với bảo hiểm qua hệ thống giám định thông tin

Thực tế cho thấy, tại một số tỉnh việc kết nối liên thông dữ liệu đạt thấp, có cơ sở khám, chữa bệnh chưa thực hiện việc gửi dữ liệu lên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay khi người bệnh ra viện, dữ liệu điện tử gửi giám định chỉ đạt không đủ 100% số hồ sơ thực tế. Chính vì vậy, việc triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT nhằm  đảm bảo hiệu quả công tác quản lý khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT.

Trong Hệ thống thông tin giám định BHYT, dữ liệu KCB để thanh toán BHYT không hợp lệ sẽ bị cảnh báo tự động bằng màu đỏ. Thời gian qua, không ít bệnh viện đã liên tục bị báo đỏ, khiến cơ quan BHXH phải liên tục hỗ trợ, hướng dẫn hoàn thiện, tìm hiểu nguyên nhân, hướng dẫn cách khắc phục. Bởi trên thực tế, dữ liệu thanh toán BHYT bị báo đỏ chưa hẳn là hiện tượng trục lợi bảo hiểm, mà chỉ là phản ánh dữ liệu chưa hợp lệ. Đến thời điểm này, nhìn chung tỉ lệ cảnh báo ở nhiều bệnh viện trên cả nước đã được cải thiện.

Những khó khăn mà các bệnh viện gặp phải như: Hạ tầng kỹ thuật của một số cơ sở y tế còn hạn chế; các văn bản liên quan đến BHYT nhiều, đòi hỏi phải cập nhật thường xuyên, liên tục; đường truyền internet thường xuyên xảy ra quá tải; có cơ sở KCB còn phải dùng mạng 3G nên rất chập chờn; phần mềm tra cứu thông tin trên thẻ hay bị lỗi...nhưng các bệnh viện đã luôn hợp tác chặt chẽ với cơ quan BHXH để chung tay tháo gỡ .

Hệ thống thông tin giám định BHYT được coi là công cụ quản lý hữu hiệu bởi qua đó đã phát hiện ra nhiều chi phí bất hợp lý trong khám chữa bệnh BHYT; phát hiện và cảnh báo tức thời các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh ; giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB trên toàn quốc...

Đặc biệt, việc kết nối và liên thông dữ liệu cũng giúp phát hiện, thống kê số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT. Vừa qua, BHXH TP Hồ Chí Minh cho biết, bệnh nhân Nguyễn Gia H, 47 tuổi, quận 8, TP Hồ Chí Minh, đã lợi dụng quy định khám bệnh BHYT thông tuyến để đi khám rất nhiều lần tại bệnh viện khác nhau. 

Qua kiểm tra trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan BHXH đã phát hiện từ cuối tháng 6-2016 đến khoảng giữa tháng 1-2017, bệnh nhân này đi khám bệnh tại các bệnh viện tới 319 lần. 

Sau khi phát hiện vụ việc, BHXH thành phố đã mời ông H đến làm việc, ông này cam kết sẽ không vi phạm các quy định về KCB BHYT; đồng thời cam kết sẽ trả lại tiền đã lạm dụng từ việc đi khám bệnh nhiều lần tại các bệnh viện trên địa bàn.

Theo BHXH Việt Nam, trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người đi khám bệnh từ 50 lần trở lên (với tổng số 160.374 lượt).

Hệ thống thông tin giám định BHYT cũng tạo minh bạch trong khám chữa bệnh và quản lý quỹ BHYT được vận hành đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả 3 bên: Cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh và người dân. Theo đó, cơ quan BHXH cũng theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở khám chữa bệnh, qua đó phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý kịp thời…

Việc đưa Cổng dữ liệu và Hệ thống thông tin giám định BHYT vào hoạt động, ứng dụng công nghệ thông tin kết nối với toàn bộ hệ thống y tế một cách đồng bộ cũng tạo điều kiện giúp ngành BHXH giám sát, kiểm tra, quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT hiệu quả; qua đó tạo niềm tin để người dân yên tâm và tích cực tham gia BHYT...