Quản lý chặt quỹ bảo hiểm y tế để đảm bảo công bằng, hiệu quả

• Còn nhiều vướng mắc để người nhiễm HIV tiếp cận bảo hiểm y tế
• Tọa đàm “Giải pháp để quản lý hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm xã hội”
• Trục lợi bảo hiểm y tế làm tăng nguy cơ bội chi

Trước thực tế này, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) đã tăng cường kiểm soát chặt chẽ một số dịch vụ khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán.

Ông Lê Văn Phúc - Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) đã trao đổi một số thông tin liên quan đến nội dung này.

Phóng viên: Ông có thể cho biết vì sao cơ quan BHXH phải tăng cường kiểm soát chặt chẽ một số dịch vụ khám chữa bệnh nằm trong danh mục quỹ bảo hiểm y tế chi trả?

Ông Lê Văn Phúc: Năm 2016, một số quy định mới về BHYT được thực hiện như: Thông khám chữa bệnh tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ y tế.

Thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, giá dịch vụ y tế đã kết cấu thêm các cấu phần chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực và lương của nhân viên y tế.

Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể. Chính việc gia tăng này mà gần 40 địa phương đã bội chi quỹ BHYT. Tình trạng bội chi quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương (hiện đã có 32 tỉnh được áp dụng mức giá này).

Cùng với lượng bệnh nhân tăng do thông tuyến, các cơ sở khám chữa bệnh cũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế tư nhân. Bởi, càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật thì tiền lương của nhân viên y tế càng tăng.

Ví dụ, trước khi áp dụng Thông tư 37, giá khám bệnh tại các phòng khám đa khoa là 7.000 đồng/lượt khám, còn theo Thông tư 37 là 29.000 đồng/lượt khám.

Chính vì vậy, đã xảy ra tình trạng cơ sở y tế thu hút nhiều người đến khám chữa bệnh bằng các hình thức khuyến mại, tặng quà, tiền...

Qua thống kê chi phí khám chữa bệnh, phát hiện có sự gia tăng bất thường nên BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các BHXH địa phương ngay từ quý II/2016 phải tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh.

Đặc biệt, sau khi Văn phòng Chính phủ có công văn truyền đạt ý kiến của Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam chỉ đạo Bộ Y tế, BHXH Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT.

BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các địa phương kiểm tra toàn diện việc sử dụng quỹ BHYT, đặc biệt lưu ý với các địa phương có gia tăng chi phí đột biến, bị bội quỹ như Nghệ An, Thanh Hóa, Bắc Giang…

Phóng viên: Vừa qua, tại Nghệ An, BHXH tỉnh đã ký phụ lục Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế nhằm ngăn chặn việc lạm chi các dịch vụ lâm sàng kỹ thuật cao, chi phí lớn. Việc siết chặt lạm chi này liệu có ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh không, thưa ông?

Ông Lê Văn Phúc: Qua kiểm tra, BHXH Nghệ An nhận thấy tình trạng gia tăng đột biến chi phí tại các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là tại các bệnh viện tư nhân nên đã phải áp dụng một số giải pháp nhằm kiểm soát chi phí, trong đó có bổ sung vào phụ lục hợp đồng mức chi phí bình quân một lượt khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú, các điều kiện được chỉ định và thanh toán chụp MRI.

Nguyên do là dịch vụ kỹ thuật này đã được chỉ định quá rộng rãi tại các bệnh viện tư nhân. Ví dụ ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An (là bệnh viện hạng I, thực hiện được nhiều dịch vụ kỹ thuật can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) 6 tháng đầu năm 2016, tỉ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 0,84%, bệnh nhân nội trú 7,43%.

Trong khi đó, các bệnh viện tư nhân (hạng 3, thực hiện được ít các dịch vụ can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) lại có tỉ lệ chụp cao hơn nhiều như: Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông tỉ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 4,12%, nội trú là 32,23%; Bệnh viện Đa khoa Thái An ngoại trú 10,1%, nội trú 19,33%; Bệnh viện Đa khoa 115 Nghệ An nội trú là 31,79%...,  đều cao hơn 2 lần so với năm 2015.

Cũng cần phải nói thêm là việc đưa ra các giải pháp nêu trên đã có sự thống nhất giữa BHXH Nghệ An và Sở Y tế Nghệ An nhằm mục đích quản lý chi quỹ bảo BHYT; tăng cường trách nhiệm của các cơ sở y tế trong sử dụng nguồn quỹ của cộng đồng đóng góp.

Đồng thời không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Bởi, đối với chụp MRI, các trường hợp cần thiết để chẩn đoán vẫn được chi trả.

Các trường hợp có tiên lượng phải can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI (như khối u sọ não) mà cơ sở không thực hiện được thì chuyển người bệnh lên tuyến trên để chụp và can thiệp luôn, tránh phải chụp lại, gây tốn kém cho người bệnh, lãng phí cho quỹ bảo hiểm y tế.

Việc đưa ra mức trần thanh toán bình quân dựa trên thống kê chi phí của các bệnh viện tuyến huyện trên toàn tỉnh và trong trường hợp vượt mức trần này vẫn được cơ quan B ảo hiểm xã hội thanh toán nếu do nguyên nhân khách quan.

Trường hợp do nguyên nhân chủ quan (chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, lãng phí) sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.

Phóng viên: Vậy có hay không việc cơ quan BHXH kiểm soát chặt chẽ công tác giám định chi BHYT để “lấy thành tích” và vì lo bội chi quỹ, thưa ông?

Ông Lê Văn Phúc: Phải khẳng định đây là các giải pháp nhằm kiểm soát chặt chẽ hơn nữa chi phí, để đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào quỹ bảo hiểm y tế được chi ra hiệu quả hơn, nhiều người được thụ hưởng hơn.

Không có chuyện “siết chi” để lấy thành tích. BHXH Việt Nam sẽ phê bình nếu cơ quan Bảo hiểm xã hội nào không đảm bảo quyền lợi cho người có bảo hiểm y tế.

Nếu người bệnh bảo hiểm y tế không được đảm bảo quyền lợi thì có thể phản ánh lên cơ quan BHXH huyện, tỉnh hoặc BHXH Việt Nam, chúng tôi cam kết sẽ chỉ đạo giải quyết một cách kịp thời, thấu đáo đúng quy định.

Còn về vấn đề bội chi quỹ, tôi xin ví dụ, khi mình giàu có, việc chi tiêu không cần nhiều tính toán. Khi mình có ít tiền, luôn trong tình trạng thu không đủ chi thì phải cân nhắc khi chi tiêu, chỉ chi cho những gì thực sự cần thiết...

Xin cảm ơn ông!