Tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế

• Nhiều vướng mắc trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở cơ sở y tế tư nhân
• Bảo hiểm y tế toàn dân - Chung tay vì sức khỏe cộng đồng

Việc tăng cường kiểm soát chi phí KCB, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT đang là vấn đề nóng được toàn Ngành BHXH quan tâm. Vấn đề này đã được đưa ra thảo luận sôi nổi tại Hội nghị triển khai công tác 6 tháng cuối năm của BHXH Việt Nam vào trung tuần tháng 7.

Thứ trưởng, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh nhấn mạnh, chi phí KCB BHYT hiện đang là vấn đề nóng, để giải quyết được bài toán này cần những biện pháp kiên quyết cũng như sự quyết tâm của lãnh đạo các đơn vị. Cùng với đó, rất cần tinh thần cầu thị, mối liên hệ chặt chẽ với địa phương, tranh thủ sự chỉ đạo của chính quyền các địa phương. Mặt khác, trong công tác KCB BHYT, cũng cần phân định rõ trách nhiệm của các bên liên quan. Mặc dù còn nhiều khó khăn, nhưng nếu toàn Ngành chung sức, đồng lòng thì nhất định sẽ thành công...

Theo đánh giá của BHXH Việt Nam, sau hội nghị giao ban thực hiện chính sách BHYT được tổ chức vào giữa tháng 5-2017, BHXH các tỉnh, thành phố đã rất nỗ lực và có nhiều cố gắng trong việc thực hiện công tác giám định BHYT và đạt được nhiều kết quả khả quan.  Nhiều tỉnh, thành phố đã tăng cường kiểm tra và kiểm soát tốt chi phí KCB như: Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Cà Mau, Khánh Hòa, Đà Nẵng, Thái Bình...

Các tỉnh, thành phố đã tăng cường ứng dụng CNTT, kết nối liên thông dữ liệu với hệ thống thông tin giám định BHYT và chủ động giám định trực tiếp như kiểm tra tình trạng bệnh nhân nằm viện, sử dụng thẻ BHYT, chỉ định chẩn đoán và điều trị trên bệnh án...để tăng hiệu quả, chất lượng của BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm. Thông qua đó, đã kiểm soát được tần suất điều trị nội trú và khám bệnh ngoại trú.

Phòng ngừa, ngăn chặn có hiệu quả tình trạng trục lợi bảo hiểm cũng là vấn đề nóng được quan tâm. Từ năm 2016, lãnh đạo BHXH Việt Nam  triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT tới BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; BHXH Bộ Quốc phòng, Công an nhân dân và Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc; Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, BHXH các tỉnh, đơn vị đã thực hiện nghiêm túc và thông qua hệ thống giám định đã phát hiện những bất cập cần khắc phục.

Theo Báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cũng cho thấy, đến hết 30-6-2017, hệ thống tiếp nhận 75,82 triệu dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí KCB, tỉ lệ liên thông trên toàn quốc bình quân 6 tháng đạt 98,1%; 11 tỉnh đạt tỉ lệ 99- 100%; 3 tỉnh có tỉ lệ liên thông thấp là Bắc Ninh (89,1%), TP.CM (93,2%), Long An (94,8%).

Hiện nay, về giám định tự động, hệ thống đã thiết lập 96 quy tắc kiểm tra thẻ, mức hưởng, kiểm tra danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế. Hồ sơ bị từ chối tự động giảm dần sau mỗi tháng, nhưng tỉ lệ vẫn còn cao (19,2% số hồ sơ; 8,8% chi phí).

Đặc biệt, trên 4 triệu dữ liệu đề nghị thanh toán bị từ chối do hết giá trị sử dụng hoặc sai nơi đăng ký ban đầu...Cá biệt, qua công tác giám định trực tiếp tại bệnh viện đa khoa thị xã Hồng Lĩnh (Hà Tĩnh) đã phát hiện tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ phía nhân viên y tế (sử dụng thẻ của cá nhân hoặc của người khác để lấy thuốc).

Hay tại TP Hồ Chí Minh, có trường hợp bệnh nhân Nguyễn Gia H, 47 tuổi, trú tại quận 8, TP Hồ Chí Minh đã lợi dụng quy định khám bệnh BHYT thông tuyến để đi khám rất nhiều lần tại bệnh viện khác nhau. Qua kiểm tra trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan BHXH Tp Hồ Chí Minh đã phát hiện từ cuối tháng 6-2016 đến khoảng giữa tháng 1-2017, bệnh nhân này đi khám bệnh tại các bệnh viện tới 319 lần...

Tại Hội nghị sơ kết 6 tháng công tác đầu năm 2017 của BHXH Việt Nam, ông Nguyễn Minh Thảo, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam  cho biết, kể từ khi thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đến nay, công tác BHYT có nhiều thuận lợi, song cũng gặp không ít khó khăn.

Mặc dù độ bao phủ BHYT đã vượt chỉ tiêu được giao, nhưng với việc Chính phủ điều chỉnh giá dịch vụ y tế dẫn đến nhiều khó khăn, nhất là tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT vẫn diễn ra nhiều. Điều này do nhiều nguyên nhân, song phải kể đến công tác tham mưu, phối hợp ở các địa phương chưa tốt, chưa tranh thủ được sự ủng hộ của chính quyền địa phương... 

Chính vì vậy, các địa phương phải tập trung chỉ đạo đẩy mạnh phát triển đối tượng tham gia BHYT; tập trung thanh tra, kiểm tra, nhất là phải thanh tra, kiểm tra có trọng tâm, trọng điểm; đồng thời có kế hoạch tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT...

Hiện, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố tập trung triển khai Quy trình thu BHXH, BHYT, BH thất nghiệp, BH tai nạn lao động,  bệnh nghề nghiệp, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT đạt hiệu quả, giảm tối đa thời gian giao dịch giữa doanh nghiệp và người tham gia với cơ quan BHXH.

Bên cạnh đó phải đáp ứng được yêu cầu về quản lý cơ sở dữ liệu tập trung trên toàn quốc, kết nối liên thông bộ công cụ quản lý thu, sổ thẻ, giải quyết chế độ BHXH, BHYT thông qua mã số BHXH được cấp duy nhất cho từng người tham gia...