Triển khai Chỉ thị tăng cường chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT

• Bộ Y tế ban hành bộ tiêu chí xây dựng danh mục thuốc bảo hiểm y tế

Chống lạm dụng, khai khống, trục lợi  

Để ngăn chặn hành vi này, tháng 9/2019, Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT. Theo Bộ Y tế, trong những năm qua, thực hiện Luật BHYT, Luật Khám bệnh, chữa bệnh đã triển khai thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp, như: Đổi mới cơ chế quản lý, cải cách thủ cục hành chính, phát triển khoa học, kỹ thuật, cải tiến chất lượng chuyên môn, nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh có thẻ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người bệnh theo quy định của pháp luật, góp phần quan trọng trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

Tuy nhiên, thời gian gần đây, qua công tác thanh kiểm tra đã phát hiện có tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, gây ảnh hưởng đến quỹ BHYT và quyền lợi của người bệnh, uy tín của ngành y tế, ý nghĩa nhân văn của chính sách BHYT. 

Nguyên nhân xảy ra tình trạng trên, chủ yếu là do một bộ phận người lao động trong ngành y tế thiếu kiến thức và hiểu biết chính sách, pháp luật về BHYT, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức khám bệnh, chữa bệnh, hạn chế về kiến thức, năng lực chuyên môn. Bên cạnh đó, sự phối hợp giữa ngành Y tế và ngành Bảo hiểm xã hội trong công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên, liên tục để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh những thiếu sót và giải quyết vướng mắc phát sinh.

Để kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và sử dụng quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành tăng cường công tác tham mưu, thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT, công tác tuyên truyền, giáo dục, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT, về khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của Luật BHYT, Luật Khám bệnh, chữa bệnh Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Cính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đông Thẩm phán TAND tối cao về hướng dẫn áp dụng Điều 214 về Tội gian lận bảo hiểm xã hội, BHYT và Điều 216 về Tội trốn đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của BLHS và các quy định khác của pháp luật.

Tại Chỉ thị này, Bộ trưởng Bộ Y tế chỉ đạo sâu sát, cụ thể đến các đơn vị liên quan. Trong đó, chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tăng cường công tác tự kiểm tra phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh, chữa bệnh, nhất là sau khi Chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành các Thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế.

Phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc quyền quản lý; phòng ngừa và phát hiện kịp thời các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT.

Triển khai nhằm siết chặt quản lý

Thực hiện Chỉ thị của Bộ Y tế, các địa phương đã triển khai thực hiện nhằm phát hiện hành vi gian lận, trục lợi trong khám, chữa bệnh BHYT. Mới đây nhất, BHXH ở Gia Lai đã phát hiện 7 đã chết, nhưng vẫn xuất hiện 12 lần khám chữa bệnh BHYT, trong đó người được hưởng BHYT nhiều nhất là 54 triệu đồng, người đứng thứ hai là 26 triệu đồng. Phát hiện này khiến một lần nữa các địa phương phải siết chặt công tác quản lý nhằm tránh hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Hà Nội, Đồng Nai, Quảng Ninh, Hải Phòng và nhiều địa phương trên cả nước đã tổ chức thực hiện triển khai. Mới đây, UBND TP Hồ Chí Minh cũng có văn bản chỉ đạo thực hiện Chỉ thị số 10/CT-BYT của Bộ Y tế về tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trực lợi quỹ BHYT. Để phòng ngừa và kịp thời phát hiện các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, kịp thời phát hiện xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT, TP yêu cầu Sở Y tế phối hợp với Bảo hiểm xã hội thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng như công tác đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Đặc biệt, Bảo hiểm xã hội thành phố kiểm tra làm rõ các bất thường như gia tăng đột biến số lượt, số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, dấu hiệu thu dung người bệnh, lợi dụng khám bệnh, chữa bệnh để trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn thành phố chú ý việc chỉ định dịch vụ khám, chữa bệnh nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh...), kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn. Công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc bảo hiểm y tế phải chặt chẽ đúng quy định, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh, để chiếm dụng thuốc và tiền của quỹ bảo hiểm y tế.

Theo Chỉ thị của Bộ Y tế, việc thanh kiểm tra sẽ được tiến hành tại các địa phương, đặc biệt là kiểm tra đột xuất về công tác khám, chữa bệnh, quản lý, sử dụng BHYT. Mục tiêu kiểm tra nhằm đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, tránh tình trạng yêu cầu người bệnh tự chi trả các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế mặc dù đã có trong danh mục được quỹ BHYT chi trả và không đưa những nội dung này vào bảng kê chi phí. Đồng thời qua thanh tra nhằm phát hiện việc gian lận, trục lợi quỹ BHYT, mang lại sự công bằng cho người bệnh có thẻ BHYT.