Trường hợp nào khám chữa bệnh ngoại trú được thanh toán 100% mức hưởng BHYT?

Tăng tỷ lệ hưởng của người tham gia BHYT khi tự đi khám chữa bệnh

Theo bà Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế, để các quy định hướng dẫn thực hiện chính sách pháp luật về BHYT mang tính kịp thời, không có khoảng trống về pháp lý, đảm bảo đồng bộ với các quy định của Luật BHYT vừa ban hành, cũng như Luật Khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực thi hành từ 1/1/2025, ngày 1/1, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 02/2025/NĐ-CP với nhiều điểm mới.

Trong đó, quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT (khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và 27) của Luật như sau:

Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới thành lập được xếp cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng từ ngày 1/1/2025.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 1/7/2026.

Nghị định số 02 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Luật BHYT 2024 có nhiều điểm mới như quy định cụ thể về mức hưởng BHYT; từng bước tăng tỷ lệ hưởng của người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh tại cấp cơ bản...

Theo lãnh đạo Vụ BHYT, quy định này từng bước giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh, tăng tỷ lệ hưởng của người tham gia BHYT từ ngày 1/7/2026 khi tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh cơ bản mà hiện nay là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh lên 50%.

Người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh theo yêu cầu được Quỹ BHYT thanh toán những gì?

Nghị định 02 cũng quy định, người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh theo yêu cầu được Quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định tại Điều 22 của Luật BHYT. Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, thiết bị y tế, khả năng cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh theo đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đã ký với cơ quan BHXH và công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.

"Quy định nêu trên nhằm bảo đảm tính công khai minh bạch thông tin về chi phí trong và ngoài phạm vi quyền lợi của người bệnh, giúp người bệnh hiểu rõ các chi phí trong phạm vi hưởng của người bệnh và chi phí mà người bệnh cần phải trả", bà Vũ Nữ Anh cho biết.

Người bệnh không phải mang theo bất cứ giấy tờ khác khi đi khám chữa bệnh

Về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật BHYT bổ sung, quy định cụ thể các giấy tờ mà người tham gia BHYT phải xuất trình thêm trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh: Căn cước, căn cước công dân, hộ chiếu, tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VneID.

Bổ sung quy định sử dụng căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh.

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi đến khám chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

Theo lãnh đạo Vụ BHYT, quy định này bảo đảm tính thuận tiện, người bệnh có thể chỉ cần đọc duy nhất mã số BHYT hoặc số căn cước và không phải mang theo bất cứ giấy tờ gì vì đã tích hợp hết trên định danh điện tử, giúp giảm thời gian cho người bệnh khi đi khám chữa bệnh BHYT; phù hợp với việc ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số và thể hiện rõ việc cải cách thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh BHYT.

Thực hiện thanh toán BHYT cho chi phí dịch vụ khám chữa bệnh các bệnh viện tư nhân

Theo bà Vũ Nữ Anh, Nghị định 02 cũng sửa đổi, bổ sung Điều 27 về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp cụ thể.

Quy định cụ thể việc thanh toán chi phí dịch vụ khám chữa bệnh BHYT khi cơ sở khám chữa bệnh tư nhân đề xuất theo giá khám chữa bệnh BHYT của dịch vụ kỹ thuật do Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quy định hoặc phê duyệt cho các cơ sở khám chữa bệnh của nhà nước trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (tỉnh).

Quy định trường hợp cơ sở khám chữa bệnh của nhà nước thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục nhưng chưa được cơ quan có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt giá cho cơ sở khám chữa bệnh đó.

Quy định thanh toán đối với trường hợp cơ sở khám chữa bệnh của nhà nước thực hiện dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục (trừ các dịch vụ chăm sóc đã tính trong chi phí ngày giường điều trị, các dịch vụ là một công đoạn đã được tính trong chi phí của dịch vụ khác) nhưng chưa được cơ quan có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật cho cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc hoặc dịch vụ kỹ thuật đã được chỉ định thực hiện nhưng vì nguyên nhân diễn biến bệnh hoặc thể trạng người bệnh nên không thể tiếp tục thực hiện được kỹ thuật đã chỉ định.

Các quy định này tại Nghị định số 02/2025/NĐ-CP đã bổ sung quy định cụ thể, hướng dẫn chi tiết, giúp bảo đảm tính khả thi trong việc thực hiện thanh toán BHYT cho chi phí dịch vụ khám chữa bệnh các bệnh viện tư nhân, các dịch vụ mà cơ sở nhà nước chưa được phê duyệt giá, các dịch vụ kỹ thuật mới trên toàn quốc chưa có giá hoặc đã chỉ định nhưng không thể tiếp tục thực hiện.